2012年安全工程師《案例分析》精選模擬試題(7)
發布時間：2012-11-12 共1頁
[事故經過]
1992年6月13日11時40分，在山西省柳林縣石西鄉后河底村與陜西省綏德縣棗林坪鄉西河驛村之間的黃河水域上，一艘無證無照船舶沉沒，船上89人(山西5名，陜西84名)全部溺水。經搶救42人脫險，16人死亡，31人下落不明，在搶救過程中，有一名人員失蹤。
6月13日上午10時許，山西省柳林縣石西鄉后河底村村民甲要去黃河對岸吳堡縣宋家川鎮給生病的孩子購藥，與村民乙找呼某借船(該船是已被縣港監扣了棹的私造無證船)，呼某告之棹在會計丙家，二人到丙家后，見院內無人，將兩支船棹扛走。村民孫某在村委會院內碰見呼某，問呼某到陜西去嗎?呼某說：船已被人借走，要求孫某去“照料”一下。孫某到河邊后，村民甲、乙已裝好棹，孫某上船后，告知乙是呼某讓他來的，與等船過河的五位外村村民一起上船。約10時半，船由后河底渡口駛出，10時許，在對岸西河驛村頭溝則處靠岸，甲上岸去買藥，并交代孫某和乙，等他1～2小時。這天(農歷5月13)是后河底村傳統廟會設臺唱戲，因此在陜西一側頭溝則、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船過河去看戲的群眾。船在頭溝則靠岸后，有近20人上了船，并裝了一些啤酒，等船的群眾幫助將船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(習慣停船點)，這時久候在這里等待過河看戲的岸上群眾爭著上船，孫某按每人5角至1元收了部分人的船錢。由于水大流急，又嚴重超載，拽繩的村民梁某拉不住船，將船推離岸邊，隨即跳上船。此時船向沒有調整過來，一離岸就順流而下，行駛約10多米，因流速太大，操作困難，渡船順流向調過了頭，船頭朝著下游。行至三蛤蟆口附近，孫某操尾棹才將船航向調正，船朝后河底方向行駛不遠，船即橫向駛入激浪區，木船左右擺動幅度很大，船只遇浪大量進水，此時缺乏操作技術和駕船經驗的孫某已無法控制船只，11時40分，木船在三四排大浪的連續打擊下沉沒。
[事故原因分析]
(1)嚴重超載。該船系山西省柳林縣石西鄉后河底村村民呼某1992年3月私自請人制作的木質人力船舶，長8.76米，寬3.08米，深0.82米，船底面積7.68平方米。柳林縣港航監督站發現此船后，于5月23日發出違章處罰通知書，明確該船不能使用。事故發生后，經有關港航監督部門技術人員測算最大載客量為25人。事故發生時實際載客89人。群眾在急于渡河看戲的心情下，紛紛爭先上船，又無人制止。
(2)無證駕船。駕船者無證操作，素質低下，不懂操船技術，毫無應變能力，這是造成這次事故的主要原因。
(3)對于貫徹國發[1987]98號文件不力，沿河兩岸雙方鄉政府對渡口安全管理不嚴和缺乏管理，這也是造成這起事故的原因之一。
問 題
1.分析此次事故的性質。
2.提出事故責任劃分及處理意見。
3.從中可吸取的教訓是什么?
參考答案
1.事故性質：
“6.13”沉船事故的發生，是無證人員不懂水上安全法規，缺乏船舶操作技術和經驗，又無任何應變能力，偷用無證、無照船舶，并嚴重超載，非法渡運所致。這是一起人為因素造成的重大沉船事故。
2.事故責任劃分及處理：
(1)掌舵駕船的無證人員孫某應負事故的主要責任。
(2)協助操縱船舶的村民乙參與了非法渡運，也負有責任。
(3)船主呼某未經批準，私造船舶，未經港航部門檢驗，在5月23日縣港監管理人員發出不準使用的通知后，于5月27日私自使用該船到河對岸棗林坪看戲。這次村民甲借船時，沒有明確制止用船，以至于無證無照船舶非法載人渡運。在這次事故中船主呼某負有一定責任。
對上述責任者，由山西省司法機關依法處理。
村民甲雖未參與事故的肇事過程，但偷棹，無證私自渡運，應有關部門對其進行嚴肅處理。
兩省政府應對這起事故負有管理責任的人員，分別作出必要的處理。
3.從中吸取的教訓：
“6.13”特大沉船事故，雖屬非法渡運所致，但也反映出鄉鎮政府的工作中還存在不落實的問題，應認真總結經驗，吸取教訓，改進鄉鎮船舶的安全管理工作。
(1)山西省柳林縣石西鄉對港航監督部門責令停止使用的私船，監督措施不嚴，以致無證無照船舶非法渡運。因此，縣鄉政府應進一步采取更嚴密的措施，防止違章非法渡運，更好地做好水上安全管理工作。
(2)陜西省綏德縣棗林坪對渡運到本岸的船舶缺乏監督檢查，沒能及時發現并制止違章船舶的非法渡運。因此，縣鄉政府應加強對鄉鎮船舶的管理，進一步落實管理責任。
(3)“6.13”事故發生在兩省河界，難以按事故發生地點劃分事故調查處理部門的歸屬，在由誰牽頭負責這起事故調查處理問題上，對現有規定認識和理解上不一致，使問題復雜化，不利于事故盡快調查處理，而且兩省在界河上渡口的設置、管理問題上認識不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的調查處理。兩省有關部門應對黃河界河上渡口設置、管理，船舶的檢查監督，事故的調查處理等問題，進行討論協商，形成共識，訂出具體辦法共同遵守
