安全事故案例分析 模擬試題
發布時間：2014-02-25 來源： admin 共1頁
2005模擬試題安全事故案例分析 模擬試題
一．一起氨泄漏事故分析
事故經過
2004年6月15日11時40分左右，該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某
遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。徐某沒敢大意，首先找來操作工，關閉了加氨閥門前后兩道
閥門；并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來
一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟
著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業點，臨近的甲醇崗位和
銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環保部的安全員發現
險情后，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來。有的接通了消防水帶打開了消火栓，大量噴水壓制和稀
釋氨霧；有時穿上防化服，戴好防毒面具，沖進氨霧中協助險處理。聞訊后趕到的廠領導協助車間指揮
，生產調度抓緊指揮操作人員減量調整生產負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統加氨，事故很快得
到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門填料，堵住了漏點。一起因嚴重氨泄漏而即將發生的中毒、
著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
事故原因
1.合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點過程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認真落實必要的
安全措施，維修工盲目地接受任務，不加思考地就投入檢修。
2.合成車間領導在獲知加氨閥門填料泄漏后，沒有引起足夠重視，沒有向生產、設備、安全環保部門按
程序匯報，自作主張，草率行事，擅自處理。
3.當加氨閥門填料沖出有大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統一，手忙腳亂，延誤了事故處
置的最佳有效時間。
4.加氨閥門前后備用閥關不死內漏，合成車間對危險化學品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識嚴
重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質準備不充分，現場現找、現領閥門；檢修作業
未做到“7個對待”中的“無壓當有壓、無液當有液、無險當有險”對待。
預防措施
1.安全環保部責成合成車間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠各車間、崗位學習，開展事故
案教育，并展開為期1周的事故大討論，要求人人談認識，人人寫體會，簽字登記在案。
2.責成合成車間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預案，組織全員性的化學事故處置救援搶
險搶修模擬演練，要求不漏一人地學會氨泄漏搶險搶修處置方法，把“預防為主”真正落到實處。
3.合成車間由分管工藝副主任負責組織4大班操作工和全體維修工，進行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷
、硫化氫、二氧化碳等化學危險品的理化特性以及事故處置方法的安全技術知識培訓，由車間安全員負
責組織一次全員性的消防、防化、防護器材的使用知識培訓，在合成車間內形成一道預防化學事故和防
消事故的牢固大堤。
4.結合“安全生產月”活動，發動全廠職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭對事故隱患早
發現早整改，及時處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產創造一個安全穩定的環境。
應當吸取的教訓
此次加氨閥填料泄漏事故，開始時思想重視不夠，繼而處置不當，充分暴露出該車間安全管理“小安則
懈”的思想嚴重。領導工作作風浮漂，查改隱患不主動、不細致。全局觀念不強，發現隱患不匯報，自
行其事，自作主張。通過此次事故可以看出，安全無小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管
人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險、蠻干的違章行為才能得
以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產。
二、某鄉辦煤礦。
設計年產量3萬噸，實際年產量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。
該礦礦長和特種作業人員無證上崗。三違現象嚴重。沒有班前會和交接班制度，井下作業任務和人員安
排沒有統一布置和記錄。
該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現象時有發生
。
該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施，也沒有按照《鄉鎮煤礦安全規程》采取防塵措施，造成
井下煤塵積存。×年×月×日，早8時30分停電后，使用柴油發電機向井下送電。由于電力不足，北翼工
作面及南翼工作面輪流生產。14時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時
30分左右開水泵，停南翼電，當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有
開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的11個電雷管拖
地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經濟損失38萬
元（時值）。
1、試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；
2、根據《安全生產法》提出初步處理建議；
3、提出防止同類事故措施建議。
答：
1、直接原因：
⑴由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚；
⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；
⑶井下管理混亂，以致在電雷管存放不當的情況下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即
點火源），導致此次事故。
間接原因：
⑴該礦礦長無證上崗，應屬非法煤礦；在不具備安全生產條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措
施等）還在生產；當地安全生產監督管理部門有責任；
⑵該礦安全管理不足，表現在許多方面，如：
①安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等；
②三違現象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等；
③井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢；
④該礦從礦主到工人的安全素質均不高，反映出安全教育培訓不足等。
2、⑴根據《安全生產法》第77條，依據事實、情節，追究當地安全生產監督管理部門的有關工作人員的
行政責任或刑事責任；
⑵根據《安全生產法》第80條、81條、82條及83條、，依據事實、情節，追究該礦主要負責人的法律責
任；
⑶根據《安全生產法》第82條、83條及90條，依據事實、情節，追究該礦相關負責人、管理人員及其他
從業人員的法律責任；
⑷根據《安全生產法》第93條，對該礦進行處理。
4、措施建議
⑴安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規、制度進行煤礦資格審查，堅決停辦非法或者不具備安
全生產條件的小煤礦；
⑵ 安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規，對開工煤礦的安全生產情況進行有效監督檢查；
⑶按照有關規定要求，加強煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制度
、安全操作規程等，并嚴格執行；
⑷按照有關規定要求，加強主要負責人及所有從業人員的安全教育培訓。
三、×年夏末秋初，某電化廠液氯工段發生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠
廠房部分倒塌，兩個廠房內設備、管線全部損毀。并造成附近辦公樓及廠區周圍280余間民房不同程度損
壞。液氯工段當班的8名工人當場死亡。更為嚴重的是爆炸后氯氣擴散7公里2，由于電化廠設在市區，與
周圍居民區距離較近，事故共導致千余人氯氣中毒，數十人死亡。直接經濟損失達63萬元（時值）。最
初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上
沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且
在送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負責充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違
章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理，就進行液氯充裝。充裝時，
鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發生化學反應，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發生爆炸，并導致周圍相繼鋼瓶爆
炸，造成嚴重后果，影響惡劣。經調查：雙方工人均未經特種作業人員培訓和考核。當地政府和化工廠
均沒有事故應急救援預案或措施。
1、試根據上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因；
2、根據《安全生產法》，試提出處理建議；
3、 試提出防范措施。
答：
1、直接原因
⑴用戶方違章在液氯鋼瓶內混入氯化石蠟，且未向充裝方說明此情況，形成事故隱患；
⑵充裝方工人違章操作，在充裝前未按規定檢查和清理，就進行充裝作業。
間接原因
⑴用戶方的生產設施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設施）；
⑵壓力容器灌裝工屬于特種作業人員，應經培訓和考核，持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操
作，也未經特種作業人員培訓和考核。說明雙方單位安全管理和教育培訓不足；
⑶無論何種原因，化工廠建在居民區都是不符合有關安全規定要求的。政府和廠方也沒有應急救援預案
或措施。
2、⑴化工廠為化學危險品生產單位。
⑵根據《安全生產法》第80、82、85條，追究該廠主要負責人的法律責任；追究該廠相關負責人、管理
人員及其他從業人員的法律責任；
3、⑴安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規，對化工廠的安全生產情況進行有效監督檢查；
⑵按照有關規定要求，加強化工廠安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制
度、安全操作規程等，并教育、督促所有從業人員嚴格執行；
⑶雙方單位應當對有缺陷的生產設施進行整改，消除這一事故隱患；
⑷按照有關規定要求，加強主要負責人、 特種作業人員及所有從業人員的安全教育培訓。
四、×年×月×日，某港商獨資工藝玩具廠發生特大火災事故，死亡84人，傷45人，直接經濟損失達260
余萬元（時價）。該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內用木板和鐵柵欄分隔出一
個庫房。庫房內總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣
，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內放
有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。
該廠實施封閉式管理。廠房內唯一的上下樓梯平臺上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄
與廠房隔開，只有1個供職工上下班進出，還要通過一條0.8米寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄
桿加鐵絲網。
起火原因是庫房內電線短路時產生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人
試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用
下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。
二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經打卡通道才能逃出廠
房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。
經調查確認以下事實：
1、該廠雇傭無證電工，長期超負荷用電，電線、電器安裝不符合有關安全規定要求；
2、廠方平時未對工人進行安全防火教育培訓；發生火災時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；
3、該廠多處違反消防安全規定。對于消防部門所發“火險整改通知書”，未認真整改，留下重大火災隱
患，以 向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮政府對此完全了解，不但不督促
整改，還由鎮長授意給整治小組送錢說情。
試根據上述材料，
1、 分析火災的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因；
2、根據有關法律法規，提出處理建議；
3、 提出整改措施。
答：1、直接原因及主要原因： 直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災。一樓裁床車間內設
置庫房，用可燃物（木板）隔開；加之廠房平時沒有安全防火教育培訓，工人 自救能力差，是火災迅速
蔓延擴大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規定（如安全出口、疏散通道等），使得發生火災時，
工人無法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。
間接原因⑴該廠沒有履行安全生產職責：在不符合安全生產的條件下進行生產；平時缺乏安全管理及安
全教育；采用不正當方法取得消防整改合格證；發生火災時廠長自行逃離；……是根本原因。
⑵鎮政府沒有履行安全監督管理職責。在消防整治小組發出“火險整改通知書”后，不但沒有督促該廠
整改，還支持其向有關方面人員行賄。
⑶市消防部門派出的整治小組，在檢查該廠火險中，雖然發了“火險整改通知書”，但督促整改不力。
在尚存大量火災隱患的情況下，整治小組個別成員收受該廠賄賂，發給整改合格證。
1、處理意見
⑴根據《安全生產法》第80、81、82條和《消防法》有關規定，追究該廠主要負責人的法律責任；
⑵根據《安全生產法》第82條及91條和《消防法》有關規定，追究該廠相關負責人、管理人員及其他從
