執業助理醫師報考執業醫師執業期考核證明免費下載
發布時間：2014-12-29 共1頁
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執業助理醫師報考執業醫師執業期考核證明
執業助理醫師資格證書編號：（ ）
執業助理醫師執業證書編號：（ ）
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | |||||||||
| 醫學學歷 | 所學專業 | 取得學歷 年 月 |
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| 報考類別 | 有效身份證件號碼 | ||||||||||
| 工作機構 | 名稱 | ||||||||||
| 地址 | 郵編 | ||||||||||
| 登記號 | 法定代表人 | ||||||||||
| 工作起止 時 間 |
（ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 | ||||||||||
| 主要工作 崗位（科室） |
崗位（科室） 名稱 |
帶教老師評價 | 帶 教 執 業 醫師執業證書號碼 |
帶教老師簽字 | |||||||
| 合格 | 不合格 | ||||||||||
| 工作機構 考核意見 |
合格 （ ） 不合格（ ） 單位法人代表/法定代表人簽字： 單位公章 年 月 日 |
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| 注： | 1.本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機構填寫，本表缺項、涂改無效。 2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫患關系、醫際關系及職業道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應欄目劃“√”。 3.軍隊考生須提交團級以上衛生部門的審核證明。 4.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。 |
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