2005臨床執業助理醫師綜合筆試試題
發布時間：2014-12-29 共1頁
試題1
病例摘要：女性，20歲，腹痛、腹瀉、發熱10小時。患者于10小時前，出現下腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見好轉，腹痛由胃部移至右下腹部并出現發熱（自測體溫38.5℃）及腹瀉數次，為稀便，無膿血便，來我院急診，查便常規陰性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.7℃，P120次/分，BP110/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞干濕??音，腹平，肝脾未及。無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進：10～15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中性分葉85％，桿狀9%，尿常規（―），糞便常規：稀水樣便，WBC：3～5/高倍，RBC：0～2/高倍，肝功能正常。
要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分
一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷：急性闌尾炎（化膿性）（20分）
（二）診斷依據（20分）
1.典型臨床表現：轉移性右下腹痛（7分）
2.體征：右下腹固定壓痛（7分）
3.實驗室檢查：發熱，白細胞增高（6分）
二、鑒別診斷（20分）
1.急性胃腸炎、菌痢（10分）
2.尿路結石感染（10分）
三、進一步檢查（25分）
1.腹部B超（12.5分）
2.復查糞便常規，血常規（12.5分）
四、治療原則（15分）
1.闌尾切除術（7.5分）
2.抗感染治療（7.5分）
試題2
病例摘要：男性，32歲。間斷性上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時。8余年前開始無明顯誘因間斷性上腹脹痛、反酸、燒心，餐后半小時明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來加重，納差，服藥后無效。3小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml.此后心悸、頭暈、出冷汗，發病以來無發熱。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常。無手術，外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg.神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，心肺無異常，腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音10次/分，雙下肢無水腫。輔助檢查：Hb80g/L，WBC5.0×109/L，N65％，L32％，M3％，plt300×109，大便隱血強陽性。
要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分
一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷（20分）
1.胃潰瘍，合并出血（10分）
2.失血性貧血（5分）
3.休克早期（5分）
（二）診斷依據（20分）
1.規律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解（6分）
2.嘔血，大便隱血強陽性（7分）
3.查體：中上腹輕壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，Hb80g/L（7分）
二、鑒別診斷（20分）
1.胃癌（8分）
2.肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血（6分）
3.出血性胃炎（6分）
三、進一步檢查（25分）
1.胃鏡（10分）
2.X線鋇餐檢查（出血停止后）（8分）
3.肝腎功能（7分）
四、治療原則（15分）
1.對癥治療，必要時抗休克、輸血（5分）
2.抗潰瘍病藥物治療（5分）
3.內鏡止血，必要時手術治療（5分）
試題3
病例摘要：女性，22歲。已婚。停經35天后陰道出血10天，右下腹部脹痛1天住院，無發熱。否認各種疾病，平時月經規則，周期正常，無孕產史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏98/min，呼吸18/min，血壓110/70mmHg.急性痛苦病容，自動體位，檢查合作。心肺正常，腹平軟，右下腹部深壓痛、無反跳痛。婦科檢查：外陰正常，陰道暢通，宮頸光滑，有抬舉痛。子宮前位，正常大小，質軟、無壓痛，活動存在。左側附件正常，右側可捫及雞蛋大不整形包塊伴壓痛。輔助檢查：血常規RBC4.5×1012/L，HGB120g/L，WBC8.9×109/L，N78%，L22%.血HCG：2180U/L.尿HCG（+）。盆腔B超示子宮正常大小，內膜線可見，右側附件可見3?M×1?M長條包塊，囊實性，邊界欠清晰。
要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷（20分）：宮外孕（二）診斷依據（20分）：停經，腹痛，下腹包塊三聯征為宮外孕的典型臨床表現，若同時合并陰道出血，稱為宮外孕的四聯征。二、鑒別診斷（20分）
1.急性闌尾炎（4分）
2.急性出血性輸卵管炎（4分）
3.黃體破裂（4分）
4.流產（4分）
5.卵巢囊腫蒂扭轉（4分）
三、進一步檢查（25分）
1.腹部B超（10分）
2.后穹隆穿刺（7.5分）
3.尿便常規（7.5分）
四、治療原則（15分）
1.藥物治療（5分）
2.腹腔鏡下治療（5分）
3.剖腹手術（5分）
試題4
病例摘要：男性，57歲。左季肋部被汽車撞傷5小時，全腹脹痛伴口渴，心悸，頭暈1小時。患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉。1小時前覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：T37℃，P110次/分，BP92/60mmHg.神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。輔助檢查：Hb80g/L，WBC90×109/L.要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷（20分）
1.脾破裂，腹腔內出血（10分）
2.左胸肋骨骨折（10分）
（二）診斷依據（20分）
1.臨床表現：左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折（10分）
2.體格檢查：全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征，移動性濁音（±）（10分）
二、鑒別診斷（20分）
1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷（7分）
2.其他腹腔臟器損傷：肝、腎、小腸（7分）
3.血胸（6分）
三、進一步檢查（25分）
1.腹部B超及X線平片（10分）
2.胸片（7.5分）
3.腹腔穿刺（7.5分）
四、治療原則（15分）
1.嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血（5分）
2.開腹探查：脾切除（5分）
3.條件許可可縫合裂口或脾部分切除術（5分）
試題5病例摘要：男性，56歲。右側肢體麻木1個月，不能活動伴嗜睡2小時。患者呈嗜睡狀態，叫醒后能正確回答問題。無頭痛，無惡心、嘔吐，不發熱，二便正常。既往無藥物過敏史，有高血壓史10余年。無心臟病史。查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP160/90mmHg.嗜睡，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大2mm，光反應正常，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，心率80次/分，律齊，無異常雜音。右側上下肢肌力0級，右側腱反射低，右側巴氏征（+）。化驗：血象正常，血糖8.6mmol/L，腦CT：左顳、頂葉大片低密度病灶。
要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分
一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷（20分）
1.腦血栓形成（7）分2.高血壓病Ⅲ期（7分）
3.糖尿病（6分）
（二）診斷依據（20分）
1.老年患者，逐漸出現右側偏癱，既往有高血壓病史（7分）
2.查體見BP160/90mmHg，右側偏癱體征（7分）
3.CT左大腦半球低密度病灶（6分）
二、鑒別診斷（20分）
1.腦出血（8分）
2.腦栓塞（6分）
3.顱內占位病變（6分）
三、進一步檢查（25分）
1.MRI（8分）
2.血管造影（9分）
3.顱腦及頸部血管超聲（8分）
四、治療原則（15分）
1.溶栓治療（6分）
2.抗凝：抗血小板聚集治療，必要時應用抗凝制劑（在監測凝血酶原情況下進行）（5分）
3.對癥處理（控制高血壓、高血糖等）及早期康復治療（4分）
試題6
病例摘要：女性，58歲。漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月。患者6年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓（170/100mmHg）未經任何治療，8年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg.神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕??音，心界向兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規Hbl29g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（±），比重1.016，鏡檢（-），BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L.要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分
一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷（20分）
1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級（10分）
2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組）（5分）
3.肺部感染（5分）
（二）診斷依據（20分）
1.高血壓性心臟病：高血壓病史長，未治療；心功不全表現；心臟向兩側擴大，心律不整，心率（10分）
2.高血壓病Ⅲ期：二十余年高血壓病史（170/100mmHg）；現在BP160/100mmHg（5分）
3.肺部感染：咳嗽，發燒，左側肺有細小濕??音（5分）
二、鑒別診斷（20分）
1.冠心病（8分）
2.擴張性心肌病（6分）
3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全（6分）
三、進一步檢查（25分）
1.心電圖、超聲心動圖（7分）
2.X線胸片，必要時胸部CT（7分）
3.腹部B超（6分）
4.血A/G，血K+，Na+，Cl-（5分）
四、治療原則（15分）
1.病因治療：合理應用降血壓藥（5分）
2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥（5分）
3.對癥治療：控制感染等（5分）
試題7
病例摘要：男性，7歲。顏面浮腫15天，血尿、進行性少尿3天。患兒15天前晨起發現雙眼瞼浮腫，尿色發紅，3天前，出現尿量進行性減少（具體不詳）。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，BP145/80mmHg.發育正常，營養中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°～II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可壓陷性水腫。化驗：Hb90g/L，RBC3.0×1012/L，網織紅1.4％，WBC12.1×109/L，中性82％，淋巴16％，單核2％，plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（++），紅細胞10～12/高倍，白細胞1～4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補體C30.45g/L，ASO800IU/L.要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分
一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷（20分）
1.急性腎小球腎炎（10分）
2.急性腎功能不全（10分）
（二）診斷依據（20分）
1.先有咽部感染，臨床表現少尿，血尿，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫（7分）
2.相關實驗室檢查：血壓高，尿蛋白（++），膽固醇4.5mmol/L，補體C30.45g/L，ASO：800IU/L（7分）
3.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高（6分）
二、鑒別診斷（20分）
1.腎前性腎功能不全（4分）
2.病毒性腎炎（4分）
3.急進性腎炎（4分）
4.膜增殖性腎炎（4分）
5.IgA腎病（4分）
三、進一步檢查（25分）
1.血液生化檢查：血電解質檢查，血氣分析（10分）
2.B超（7.5分）
3.X線胸片、腎活檢（7.5分）
四、治療原則（15分）
1.抗感染（6分）
2.利尿、降壓（5分）
3.對癥治療，嚴格液體管理，限制水量（4分）
試題8
病例摘要：女性，55歲。多飲、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1個月。10年前無明顯誘因出現煩渴、多食、多飲，伴尿量增多，體重明顯下降。門診查血糖升高，給予口服用“優降糖”和“二甲雙胍”治療好轉。近1個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。既往無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。查體：T36℃，P73次/分，R18次/分，BP150/100mmHg.鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫。感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。化驗：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0～3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L.要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分
一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷（20分）
1.2型糖尿病：糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病（10分）
2.高血壓病Ⅰ期（10分）
（二）診斷依據（20分）
1.糖尿病2型及并發癥：有典型糖尿病體征，空腹血糖≥7.0mmol/L；下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，尿蛋白（+）（10分）
2.高血壓病Ⅰ期：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據（10分）
二、鑒別診斷（20分）
1.1型糖尿病（8分）
2.腎性高血壓（6分）
3.腎病綜合征（6分）
三、進一步檢查（25分）
1.24小時尿糖、尿蛋白定量（10分）
2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗（8分）
3.肝腎功能檢查，血脂檢查（7分）
四、治療原則（15分）
1.積極治療糖尿病：控制飲食、調整降糖藥、適當運動（7.5分）
2.一般治療及對癥治療：控制血壓，腎臟、神經等合并癥的處理（7.5分）
試題9
病例摘要：男性，60歲。勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時。患者3年前始無明顯誘因出現勞累后胸骨后疼痛，被迫停止活動后可緩解。患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性、有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常，既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。查體：T36.8℃，P101次/分，R20次/分，BP100/60mmHg.急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率101次/分，有期前收縮5～6次/分，心尖部可聞及第四心音，肺清無??音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1～5升高，QRSV1～5呈QR型，T波倒置和室性早搏。
要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分
一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷（20分）
1.冠心病急性前壁心肌梗死（10分）
2.室性期前收縮（5分）
3.心功能I級（5分）
（二）診斷依據（20分）
1.典型心絞痛史，疼痛持續2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）（7分）
2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮（7分）
3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有第四心音（6分）
二、鑒別診斷（20分）
1.心絞痛（8分）
3.夾層動脈瘤（6分）
3.急性心包炎（6分）
三、進一步檢查（25分）
1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化（7分）
2.化驗心肌酶譜（6分）
3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療（6分）
4.化驗血脂、血糖，腎功，超聲心動圖檢查（6分）
四、治療原則（15分）
1.絕對臥床休息3～5天，持續心電監護，低脂半流食（4）分2.溶栓治療（發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證）、抗凝治療（4分）
3.吸氧，解除疼痛、消除心律失常，有條件和必要時行介入治（4分）
4.保持大便通暢（3分）
試題10
病例摘要：男性，46歲。右上腹持續性疼痛2天，伴寒戰、高熱、黃疸，血壓下降1天。2天前突然出現右上腹持續性疼痛，陣發性加劇，并放射至右背及右肩部，伴有惡心。昨天晚上前開始出現寒顫、高熱伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無咖啡色或黃綠色。今晨發現皮膚與鞏膜黃染，尿液顏色加深。2年前曾因急性膽囊炎入院行保守治療。患者自發病來進食少。查體：體溫T39.5℃，脈搏120次/分，呼吸20次/min，血壓80/60mmHg.神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。鞏膜與皮膚黃染，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。雙肺正常，心率120次/分，律齊。腹平坦，右上腹腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛。肝右肋下3cm，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規WBC25×109/L，N86%，TBI56μmol/L，DBI41μmol/L.要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值：100分
一、診斷及診斷依據（40分）
（一）診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（20分）
（二）診斷依據（20分）
1.臨床表現：右上腹持續性疼痛、寒戰、高熱、黃疸、血壓下降（7分）
2.體格檢查：右上腹腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，肝右肋下3cm，Murphy征陰性（7分）
3.輔助檢查：血常規WBC25×109/L，N86%，TBIL56umol/L，DBIL41umol/L（6分）
二、鑒別診斷（20分）
1.急性胰腺炎（10分）
2.急性膽囊炎（10分）
三、進一步檢查（25分）
1.肝膽B超（12.5分）
2.血生化檢查（電解質，酸堿），腎功能（12.5分）
四、治療原則（15分）
1.緊急手術解除膽道梗阻，膽道有效減壓和引流（7.5分）
2.控制感染（7.5分）
