2015年臨床助理醫師精華考點及例題（1）
發布時間：2015-04-28 共1頁
結核性胸膜炎(癥狀與體征)
【臨床表現】
多見于青年人，積液多為滲出性，常伴胸痛及發熱，由心衰所致多為漏出液。積液量<0.3L時癥狀不明顯，>0.5L時感胸悶，局部叩濁音，呼吸音減低，積液量增多后，兩層胸膜隔開，胸痛緩解，但呼吸困難加劇，大量胸腔積液時縱隔臟器受壓，心悸、呼吸困難更加明顯。
【實驗室和其他檢查】
1.外觀多呈草黃色稍渾濁，比重>1.018.
2.細胞白細胞常超過500×106/L，淋巴細胞為主，間質細胞常低于1%.3.蛋白質滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5.蛋白漏出液蛋白含量<30g/L，以白蛋白為主，黏蛋白定性試驗(李氏試驗)陽性。胸水CEA/血清CEA>1則提示惡性胸水。
4.酶LDH>200U/L，胸水LDH/血清LDH>0.6.5.影像學檢查立位時，積液量0.3～0.5L時，X線見肋膈角變鈍;更多積液顯示向外側、向上的弧形上緣的積液影。平臥時，整個肺野透亮度降低。液氣胸時積液有液平面。大量積液時整個患側陰暗，縱膈推向健側。B超、CT可探查積液量及判斷積液性質。
【診斷與鑒別診斷】
1.胸腔積液診斷時應先鑒別滲出液與漏出液。
2.結核性與惡性胸腔積液需鑒別。
【治療】
1.抽液有助減輕癥狀，但不可過多過快(每周2～3次，每次≤1000ml)，否則易發生肺水腫或循環障礙。進行胸腔穿刺時，應警惕胸膜反應。胸膜反應為在抽液時發生的不良反應，表現為頭暈、冷汗、面色蒼白、脈細、四肢發涼。
2.糖皮質激素可減輕機體變態反應及炎癥反應和毒性癥狀，但易造成結核播散，慎重掌握適應證。
3.進行正規抗結核治療。
【治療】
胸腔積液是胸部成全身疾病的一部分、病因治療尤為重要，少量積液經治療可以吸收。
相關習題：
【試題】男性，66歲，因低熱、乏力、胸悶1個月來診。發現左側胸腔積液，胸水為草黃色，常規化驗顯示為滲出液，胸水腺苷脫氨酶為56U/L，未查到瘤細胞。
1.其胸腔積液最可能的原因是
A.胸膜間皮瘤
B.心力衰竭
C.乳糜胸
D.低蛋白血癥
E.結核性滲出性胸膜炎
2.為改善全身中毒癥狀，在抗結核藥物治療的同時，可謹慎使用
A.利尿劑
B.解熱鎮痛劑
C.廣譜抗生素
D.小劑量潑尼松
E.強心劑
【解析】答案：1.E 2.D
1.患者低熱、乏力、胸悶，發現左側胸腔積液，胸水為草黃色，常規化驗顯示為滲出液，胸水腺苷脫氨酶為56U/L，未查到瘤細胞，均符合結核性滲出性胸膜炎的診斷。
2.使用糖皮質激素不是結核性胸膜炎的常規治療方案，只有在有全身嚴重中毒癥狀、大量胸腔積液致呼吸困難時，可考慮在抗結核藥物治療的同時加用。常用藥物為潑尼松30mg/d，分3次口服。故選D。
