2015年臨床助理醫師精華考點及例題（2）
發布時間：2015-04-28 共1頁
臨床助理醫師考試知識點支氣管擴張及相關習題
支氣管擴張(bronchiectasis)是指各種原因導致的支氣管結構破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。支氣管擴張大多繼發于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞，由于支氣管管壁遭破壞而形成管腔擴張。臨床主要表現為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血。
【病因和發病機制】
1.支氣管的感染和阻塞為支氣管擴張癥的主要發病因素。感染致支氣管黏膜充血、水腫、分泌物增加，導致管腔阻塞，而管腔引流不暢加重感染，促使支氣管擴張的發生和發展。此外，肺結核纖維組織增生和收縮牽引，或因支氣管結核引起管腔狹窄和阻塞，均可引起支氣管擴張。
2.支氣管先天性發育缺陷和遺傳因素支氣管先天性發育障礙如軟骨發育不全，巨大氣管-支氣管癥。與遺傳因素有關的肺囊性纖維化，均可誘發支氣管擴張。
【臨床表現】
1.癥狀部分患者在童年時有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，以后常有反復發作呼吸道感染。典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰反復咯血。
(1)慢性咳嗽、大量膿痰咳嗽和咳痰常與體位有關，晨起時咳嗽咳痰增多。呼吸道感染急性發作時，痰呈黃綠色膿痰，伴有厭氧菌感染，痰有惡臭味。
(2)咯血多數患者反復咯血。可為小量咯血至大量咯血。少數患者僅有反復咯血，而無咳嗽、膿痰等癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，因支氣管擴張部位多位于引流良好的部位而不易發生感染。
(3)全身癥狀支氣管引流不暢，痰不易咳出，繼發感染，炎癥擴展到病變周圍肺組織時，可出現高熱、畏寒、納差、胸痛等癥狀。一旦咳痰通暢，大量膿痰排出后，則體溫下降，癥狀改善。
2.體征病變早期或干性支氣管擴張常肺部無異常體征。病變加重或繼發感染時常于病變部位胸下部或背部聞及較粗的局限性濕啰音，部位較固定，肺結核引起的支氣管擴張濕啰音多見于肩胛間區。
【診斷】
1.臨床表現根據臨床表現，長期咳嗽、大量膿痰，反復咯血的病史;下肺部位局限性濕啰音、杵狀指(趾)等體征。
2.X線檢查早期X線胸片可無明顯異常。典型X線表現為粗亂肺紋理中有多個不規則的圓形橢圓形透亮明影或沿支氣管的卷發狀陰影。
3.斷層掃描(CT)胸部CT檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴張，或成串成簇的囊樣改變。
應用的高分辨率CT掃描，可明確支擴的部位、程度、范圍，更具有診斷價值。
4.支氣管造影可明確支氣管擴張的部位、形態和范圍，以及病變的嚴重程度，對外科手術有幫助。
【鑒別診斷】
1.慢性支氣管炎多發生于中度的以上患者、慢性咳嗽、咳痰史多為白色泡沫痰或黏液痰，很少或僅在急性發作時才咳膿性痰，亦很少咯血。兩肺底有散在細的干、濕啰音，部位不固定。
2.肺膿腫起病急，常有高熱畏寒、大量膿痰。X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空洞液平。經有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消散。
3.肺結核常有低熱、盜汗等結核全身中毒癥狀，濕啰音多位于鎖骨上下和肩胛間區，X線胸片和痰結核菌檢查可明確診斷。
【治療】
1.治療基礎疾病如對活動性肺結核伴支氣管擴張者應積極抗結核治療，對低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。
2.引流排痰體位引流是治療本病的重要環節，可起到清除痰液，減少繼發感染的作用。
體位引流是使病變的肺處于不同體位進行引流，每日2～4次，每次15～30分鐘。體位引流時，間歇做深呼吸后用力咳痰，同時用手輕拍患部，以提高引流效果。
3.控制感染在急性感染發作時，如痰量增加，或黃綠色膿痰時需應用抗生素治療。
可依據痰革蘭氏染色和痰培養指導選擇抗生素，但在初始治療時可給予經驗性治療，如輕癥者一般可選用口服阿莫西林0.5g，一日4次，或第一、二代頭孢菌素;喹諾酮類藥物、磺胺類藥物也有一定療效。重癥患者特別是假單胞菌屬細菌感染者，須選用抗假單胞菌抗生素，常需靜脈用藥，如頭孢他啶、頭孢吡肟和亞胺培南等。如有厭氧菌混合感染，加用甲硝唑(滅滴靈)或替硝唑，或克林霉素。對慢性咳膿痰的患者，除短期使用抗生素外，還可選擇使用療程更長的抗生素，如霧化吸入慶大霉素或妥布霉素，或間斷并規則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。
4.外科治療對于反復呼吸道急性感染或大咯血，病變范圍局限在一葉或一側肺組織，經充分的內科治療無效者，可考慮外科手術治療;如果大出血來自增生的支氣管動脈，病變局限，經藥物治療不能緩解反復發生威脅生命的大咯血，可考慮外科手術，但術前必須明確出血的部位，否則采用支氣管動脈栓塞術治療。
相關習題
男，43歲，20余年反復發作呼吸道和肺部感染，咳大量黃綠色膿性痰，清晨起床時可誘發劇烈的咳嗽、咳痰。
1.患者最可能診斷是
A.肺炎B.肺癌
C.肺結核
D.支氣管擴張
E.膿胸
2.為明確病變的性質和范圍，最適合的檢查是
A.胸部CT
B.胸部MRI
C.支氣管動脈造影
D.胸部X光片
E.支氣管造影
3.能徹底治療該病的病理改變的治療方法是
A.抗生素
B.化療
C.放射治療
D.手術
E.體位引流
【解析】答案：1.D2.E3.D
1.患者20余年反復發作呼吸道和肺部感染，咳大量黃綠色膿性痰，清晨起床時可誘發劇烈的咳嗽、咳痰，根據癥狀考慮為支氣管擴張。肺炎：起病急突發寒戰、高熱，體溫迅速上升脈搏增快，呼吸急促，有咳嗽、咳痰，典型者咳鐵銹色痰。肺癌：患者一般不發熱或僅有低熱，血白細胞計數不高，抗生素治療后炎癥吸收緩慢，X線檢查可見腫塊陰影。膿胸：早期臨床表現與肺炎相似，但于發病后1～2周咳出大量膿痰，有臭味，X線顯示大片濃密浸潤陰影，有膿腔和液平形成。
2.為明確病變的性質和范圍，最適合的檢查是支氣管造影。其可明確支氣管擴張的部位、形態和范圍，以及病變的嚴重程度，對外科手術有幫助。
3.能徹底治療該病的病理改變的治療方法是手術。反復呼吸道急性感染或大咯血患者，化膿性感染不易控制者若其病變范圍比較局限，且肺功能損害不重都可考慮手術治療，根據病變范圍可作肺段或肺葉切除術。
