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　臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)肺癌及相關(guān)習(xí)題

　　肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位。發(fā)病年齡大多在40歲以上。

　　【病理分型】

　　1. 大體分型

　　(1)中心型肺癌 起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門(mén)。

　　(2)周?chē)头伟?起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周邊部分。

　　2. 組織分型

　　(1)鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌) 在肺癌中最為常見(jiàn)，約占50%.患者年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，稱為中心型肺癌。雖然鱗癌的分化程度不一，與其他類(lèi)型肺癌相比生長(zhǎng)速度緩慢，病程較長(zhǎng)，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感。通常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

　　(2)小細(xì)胞癌(未分化小細(xì)胞癌) 發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見(jiàn)于男性。一般起源于較大支氣管，大多數(shù)為中心型肺癌。細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。小細(xì)胞癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后較差。

　　(3)腺癌 發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見(jiàn)。多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周?chē)头伟贁?shù)則起源于大支氣管。早期一般沒(méi)有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形分葉狀腫塊。一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。

　　細(xì)支氣管肺泡癌是腺癌的一種類(lèi)型，起源于細(xì)支氣管黏膜上皮或肺泡上皮，故又稱為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌。發(fā)病率低，女性較多見(jiàn)，常位于肺野周?chē)糠帧Ｒ话惴只潭容^高，生長(zhǎng)較慢，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可侵犯胸膜或經(jīng)支氣管播散到其他肺葉。在X線形態(tài)上可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類(lèi)。

　　(4)大細(xì)胞癌 甚為少見(jiàn)，約半數(shù)起源于大支氣管。細(xì)胞大，胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。大細(xì)胞癌分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。

　　此外，少數(shù)肺癌病例同時(shí)存在不同類(lèi)型的癌組織，如腺癌內(nèi)有鱗癌組織，鱗癌內(nèi)有腺癌組織或鱗癌與小細(xì)胞癌并存，這一類(lèi)肺癌稱為混合型肺癌。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　早期肺癌特別是周?chē)头伟┩鶝](méi)有任何癥狀，大多在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)長(zhǎng)大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，極易誤認(rèn)為是傷風(fēng)感冒。另一個(gè)常見(jiàn)癥狀是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血;大量咯血?jiǎng)t很少見(jiàn)。有些腫瘤阻塞較大支氣管，患者可以出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。

　　晚期肺癌壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可以產(chǎn)生下列征象：①壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹;②壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞;③壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高;④侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性;大量積液，可以引起氣促;有時(shí)癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)性劇烈胸痛;⑤癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難;⑥上葉頂部肺癌，可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上部的器官或組織，如第1肋骨、鎖骨下動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征。肺癌血行轉(zhuǎn)移后，按侵入的器官而產(chǎn)生不同癥狀。

　　少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等，這些癥狀在切除肺癌后可能消失。

　　【診斷與鑒別診斷】

　　1. 診斷 早期診斷具有重要意義。只有早期診斷、早期治療，才能獲得較好的療效。為此，廣泛防癌宣傳、勸阻吸煙、健全防癌網(wǎng)十分必要。40歲以上成人，應(yīng)定期胸部X 線普查。

　　久咳不愈或出現(xiàn)血痰，應(yīng)做周密的檢查;胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影，應(yīng)首先考慮肺癌的可能，需進(jìn)一步詳細(xì)檢查，不能延誤時(shí)間，更不能輕易放棄肺癌的診斷，必要時(shí)應(yīng)剖胸探查。

　　2. 診斷肺癌的主要方法

　　(1)X線檢查 是診斷肺癌的一個(gè)重要手段。大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT 檢查獲得臨床診斷。

　　1)中心型肺癌：早期X線胸片可無(wú)異常征象。當(dāng)癌腫阻塞支氣管，排痰不暢，受累的肺段或肺葉可出現(xiàn)肺炎征象。若支氣管完全阻塞，可產(chǎn)生肺葉或一側(cè)全肺不張。當(dāng)癌腫發(fā)展到一定大小，可出現(xiàn)肺門(mén)陰影，由于腫塊陰影常被縱隔組織影所掩蓋，需作胸部CT檢查才能顯示清楚。

　　2)周?chē)头伟篨線表現(xiàn)常見(jiàn)的是肺野周?chē)铝⑿詧A形或橢圓形塊影，直徑從1～2cm 到5～6cm 或更大。塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常顯示細(xì)短的毛　　刺影。周?chē)头伟╅L(zhǎng)大阻塞支氣管管腔后，可出現(xiàn)節(jié)段性肺炎或肺不張。癌腫中心部分壞死液化，可示厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。

　　3)結(jié)節(jié)型細(xì)支氣管肺泡癌：X線表現(xiàn)為輪廓清楚的孤立球形陰影，與上述的周?chē)头伟┑腦線表現(xiàn)相似。彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的X 線表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變，輪廓模糊，自小片到一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，類(lèi)似肺炎。

　　4)電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，避免病變與正常組織互相重疊，密度分辨率很高，可清楚顯示肺野中1cm 以上的腫塊陰影，還可發(fā)現(xiàn)一般X線檢查的隱藏區(qū)(如肺尖、膈穹隆旁、脊柱旁、心影后、縱隔等處)的早期肺癌病變，對(duì)于中心型肺癌、周?chē)头伟┑脑\斷均有重要價(jià)值。CT 還可以顯示肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，是否侵犯胸膜、胸壁及其他臟器，少量的胸膜腔積液，癌腫空洞內(nèi)部情況以及對(duì)肺血管和縱隔內(nèi)器官組織侵犯的程度等，都可提供詳細(xì)的信息，可作為制訂手術(shù)或非手術(shù)治療方案的重要依據(jù)。

　　(2)痰細(xì)胞學(xué)檢查 肺癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰液咯出。痰細(xì)胞學(xué)檢查，找到癌細(xì)胞，可以明確診斷。

　　(3)纖維支氣管鏡檢查 對(duì)中心型肺癌診斷的陽(yáng)性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可采取小塊組織(或穿刺病變組織)作病理切片檢查，亦可經(jīng)支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

　　(4)縱隔鏡檢查 可直接觀察氣管前隆突下及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況，并可采取組織作病理切片檢查，明確肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)。

　　(5)放射性核素肺掃描檢查 肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶與枸櫞酸67鎵、197汞氯化物等放射性核素有親和力。靜脈注射后作肺掃描，在癌變部位顯現(xiàn)放射核素濃集影像，陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。但肺部炎癥和其他一些非癌病變也可呈現(xiàn)陽(yáng)性現(xiàn)象，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查資料綜合分析。

　　(6)經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 對(duì)周?chē)头伟╆?yáng)性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細(xì)胞沿針道播散等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證。

　　(7)轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 晚期肺癌病例，已有鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)移病灶組織作病理切片檢查，或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。

　　(8)胸水檢查 抽取胸水經(jīng)離心處理后，取其沉淀作涂片檢查，尋找癌細(xì)胞。

　　(9)剖胸檢查 肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查，仍不能明確病變的性質(zhì)，而肺癌的可能性又不排除時(shí)，如患者全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。術(shù)時(shí)可根據(jù)病變情況或活檢結(jié)果，給予相應(yīng)治療，以免延誤病情。

　　3. 鑒別診斷

　　(1)肺結(jié)核球 多見(jiàn)于青年，一般病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖后段或下葉背段。X線檢查顯示塊影密度不均勻，可見(jiàn)到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常另有散在結(jié)核病灶。

　　肺結(jié)核球易與周?chē)头伟┗煜?/p>

　　(2)支氣管肺炎 發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線檢查顯示為邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。早期肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎，易被誤診為支氣管肺炎。

　　(3)肺膿腫 急性期有明顯感染癥狀，痰量多，呈膿性，X 線檢查顯示空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，膿腫周?chē)姆谓M織或胸膜常有炎性變。支氣管造影空洞多可充盈，并常伴有　　支氣管擴(kuò)張。肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時(shí)，X線表現(xiàn)易與肺膿腫混淆。

　　(4)肺部良性腫瘤 一般病程較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，臨床上大多沒(méi)有癥狀。在X線片上呈現(xiàn)接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，多無(wú)分葉狀，如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時(shí)需與周?chē)头伟╄b別。

　　(5)支氣管腺瘤 是低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)可以與肺癌相似，常反復(fù)咯血。X線片的表現(xiàn)，有時(shí)也與肺癌相似。經(jīng)支氣管鏡檢查，診斷未能明確者宜盡早作剖胸探查術(shù)。

　　(6)縱隔淋巴肉瘤 縱隔淋巴肉瘤生長(zhǎng)迅速。臨床上常有發(fā)熱和其他部位表淺淋巴結(jié)腫大。在X線片上表現(xiàn)為兩側(cè)氣管旁和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。對(duì)放射療法高度敏感，小劑量照射后即可見(jiàn)到塊影縮小。縱隔鏡檢查亦有助于明確診斷。易與中心型肺癌混淆。

　　【治療原則】

　　1. 手術(shù)治療 是肺癌最重要和最有效的治療手段。然而，目前所有的各種治療肺癌的方法效果均不能令人滿意，必須適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用，進(jìn)行綜合治療以提高肺癌的治療效果。

　　非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌在治療方面有很大的不同。一般來(lái)講，凡非小細(xì)胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應(yīng)采用手術(shù)治療。

　　小細(xì)胞肺癌常在較早階段就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈。以化療和放療為主。可采用化療→手術(shù)→化療，化療→放療→手術(shù)→化療，或化療→放療→化療。

　　2. 放射治療 是局部消滅肺癌病灶的一種手段。在各種類(lèi)型的肺癌中，小細(xì)胞癌對(duì)放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。據(jù)統(tǒng)計(jì)單獨(dú)應(yīng)用放射療法，3年生存率約為10%.通常是將放射療法、手術(shù)與藥物療法綜合應(yīng)用，以提高治愈率。

　　3. 化學(xué)治療 有些分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞癌，療效較好。化學(xué)療法作用遍及全身，臨床上可以單獨(dú)應(yīng)用于晚期肺癌病例，以緩解癥狀，或與手術(shù)、放射等療法綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。

　　4. 中醫(yī)中藥 治療按患者臨床癥狀、脈象、舌苔等表現(xiàn)，應(yīng)用辨證論治法則治療肺癌，一部分患者的癥狀能得到改善，壽命延長(zhǎng)。

　　5. 免疫治療 人體的免疫功能狀態(tài)與癌腫的生長(zhǎng)發(fā)展有一定關(guān)系，從而促使免疫治療的應(yīng)用。

　　(1)特異性免疫療法 用經(jīng)過(guò)處理的自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，做皮下接種進(jìn)行治療。

　　此外尚可應(yīng)用各種白介素、腫瘤壞死因子、腫瘤核糖核酸等生物制品。

　　(2)非特異性免疫療法 用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺肽等生物制品，或左旋咪唑等藥物以激發(fā)和增強(qiáng)人體免疫功能。

　　相關(guān)習(xí)題：

　　男，70歲，著涼后發(fā)熱，體溫38.5℃，伴胸痛2天。近2個(gè)月來(lái)常有干咳，少量白色泡沫痰，無(wú)咯血及痰中帶血。體格檢查：左下肺呼吸音減弱，心音正常。胸片示左下肺葉有一直徑3m 的塊影，分葉狀，邊緣毛糙。

　　1. 首先考慮診斷是

　　A. 肺炎

　　B. 肺癌

　　C. 肺膿腫

　　D. 肺結(jié)核

　　E. 肺錯(cuò)構(gòu)瘤

　　2. 為進(jìn)一步明確診斷，可采用檢查為

　　A.CT

　　B. MRI

　　C. 核素掃描

　　D. 痰細(xì)菌培養(yǎng)

　　E. 纖維支氣管鏡

　　3. 上述患者合適的治療方法是

　　A. 放射治療

　　B. 化學(xué)治療

　　C. 抗炎治療

　　D. 左下肺葉切除術(shù)

　　E. 放射治療+化學(xué)治療

　　【解析】 答案：1.B 　2.A　 3.D

　　1. 患者男性，70歲，近2個(gè)月來(lái)常有干咳，少量白色泡沫痰，無(wú)咯血及痰中帶血。體格檢查：左下肺呼吸音減弱，心音正常。胸片示左下肺葉有一直徑3m 的塊影，分葉狀，邊緣毛糙，根據(jù)病史、體征及胸片檢查考慮為肺癌。

　　2. 為進(jìn)一步明確診斷，可采用CT檢查。CT 檢查可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，避免病變與正常組織互相重疊，密度分辨率很高，可清楚顯示肺野中1cm 以上的腫塊陰影，還可發(fā)現(xiàn)一般X 線檢查的隱藏區(qū)(如肺尖、膈穹隆旁、脊柱旁、心影后、縱隔等處)的早期肺癌病變，對(duì)于中心型肺癌、周?chē)头伟┑脑\斷均有重要價(jià)值。

　　3. 一般來(lái)講，凡非小細(xì)胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應(yīng)采用手術(shù)治療，故選用手術(shù)治療。