2015年臨床助理醫師精華考點及例題（4）
發布時間：2015-04-28 共1頁
臨床助理醫師考試知識點肺炎球菌肺炎及相關習題
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌(或稱肺炎鏈球菌)引起的急性肺部感染，表現為肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床上出現寒戰、高熱、咳嗽、血痰、氣急氣喘、胸痛等癥狀和肺實變體征。
【發病機制】
肺炎球菌為革蘭氏陽性球菌。肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，當機體防御免疫功能降低時致病。多數患者先有上呼吸道感染，呼吸道防御功能受損，細菌得以侵入肺泡，并在肺泡內繁殖。引起肺泡毛細血管擴張、充血、肺泡內水腫和漿液滲出。肺炎球菌不產生毒素，一般不引起肺組織壞死和空洞形成，病變消散后肺組織的結構和功能多恢復正常。
【臨床表現】
1. 癥狀 患者常有受寒、感冒淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急突發寒戰、高熱，體溫迅速上升脈搏增快，呼吸急促。有咳嗽、咳痰，典型者咳鐵銹色痰。肺炎累及胸膜時有患側胸部疼痛，咳嗽或深呼吸時胸痛加劇，若病變范圍廣泛，可因缺氧而引起氣急和發紺。部分患者有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸等。嚴重感染可產生神經癥狀，如神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。少數嚴重敗血或毒血癥患者，在數小時內可發生感染性休克。
2. 體征 患者呈急性熱病容，呼吸急促，早期肺部可無明顯異常體征或僅有病變部位呼吸音減弱和少許濕啰音。肺實變范圍較大時可有典型肺實變體征，如叩診濁音、呼吸音減弱或消失、語顫增強和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。當病變累及胸膜時，聽診可有胸膜摩擦音。
3.實驗室和其他檢查
(1)血白細胞計數白細胞總數增高，中性粒細胞比率增高多在80%以上，并有核左移或胞漿內有毒性顆粒。年老體弱或免疫功能低下患者的白細胞計數可不增高，但中性粒細胞百分比仍高。
(2)細菌學檢查應用抗菌藥物前作血培養，20%可呈陽性。痰涂片可見革蘭氏染色陽性的雙球菌和大量白細胞。若培養出本菌可證實肺炎球菌感染。采集深咳出的痰液作細菌培養，可以確定病原菌。
(3)X線檢查邊線模糊的片狀、斑點狀呈葉、段分布的炎性陰影，由于肺泡內充滿炎性滲出物，在實變陰影中可見支氣管肺炎征。肋膈角可有少量胸腔積液。
【診斷和鑒別診斷】
1.診斷依據起病突然，有寒戰高熱、咳嗽、痰中帶血或咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀;可有肺實變征或細濕啰音等體征;血白細胞總數升高和中性粒細胞比重增高;X線檢查顯示葉、段分布的炎性實變陰影。
2.鑒別診斷
(1)葡萄球菌肺炎全身感染中毒癥狀嚴重，咳嗽、咳痰，痰多呈黏稠黃色或膿血痰，胸部X線顯示多發的大小不等的斑片狀陰影，可有空洞和膿腫形成，可有膿腔液平。
(2)肺炎克雷伯桿菌肺炎一般多見于老年患者，胸片典型者呈葉間隙下墜，病變部可出現空腔，青霉素治療無效。
(3)病毒性和肺炎支原體肺炎一般癥狀較輕，白細胞數常無增高，痰病原學檢查和血液免疫學試驗對診斷有重要意義。
(4)肺癌患者一般不發熱或僅有低熱，血白細胞計數不高，抗生素治療后炎癥吸收緩慢。
對于有效抗生素治療下炎癥久不消散或消散后復出現者，尤其是年齡較大的患者，X線檢查可見腫塊陰影。
【治療】
1.抗菌藥物治療為降低病死率，必須早期給予抗生素治療。首選抗生素為青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發癥而定：對于成年輕癥患者，可用240萬U/d，分3次肌肉注射，或用普魯卡因青霉素每12小時肌肉注射60萬U.病情稍重者，宜用青霉素G480萬～800萬U/d，靜脈滴注，每6～8小時1次;重癥及并發腦膜炎者，可增至1000萬～3000萬U/d，分4次靜脈滴注。對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。
2.支持療法患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。密切監測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮痛藥，如可待因15mg.不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，導致臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1～2L，輕癥患者不需常規靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2<60mmHg或有發紺)應給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時禁食、禁飲、胃腸減壓，直至腸蠕動恢復。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛l～1.5g，禁用抑制呼吸的鎮靜藥。
3.并發癥的處理經抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內消退，或數日內逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者，應積極尋找可能發生的并發癥，如膿胸、心包炎或關節炎等，除此以外，還需考慮存在耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。對伴發胸腔積液的患者，應盡力取胸液檢查以確定其性質。對因治療不當并發膿胸患者，應積極排膿引流。因腫瘤或異物阻塞支氣管導致的阻塞性肺炎，經治療后肺炎雖可消散，但因阻塞因素未除，肺炎可再次出現。
相關習題：
患者，男68歲。昨日用涼水洗頭，今日感周身酸痛、高熱、寒戰，咳嗽、左胸痛。平素身體健康。
查體：T39.2℃，急性發熱病容，左上肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音，胸部X線檢查示左上肺大片陰影。外周血WBC18.4×109/L，N76%.
1.患者診斷首先考慮
A.社區獲得性肺炎
B.醫院獲得性肺炎
C.呼吸機相關肺炎
D.免疫低下患者肺炎
E.吸入性肺炎
2.患者痰涂片見大量革蘭氏染色陽性雙球菌，其感染病原體最可能是
A.腦膜炎雙球菌
B.新型隱球菌
C.草綠色鏈球菌
D.肺炎鏈球菌
E.干燥奈瑟菌
3.患者入院次日出現血壓下降，四肢厥冷，心動過速，尿少，最可能并發
A.急性心肌梗死
B.心包填塞
C.肺栓塞
D.氣胸E.感染性休克
4.患者痰培養為多耐藥肺炎鏈球菌，抗生素選擇
A.青霉素G
B.頭孢唑林
C.加替沙星
D.頭孢曲松
E.萬古霉素
【解析】答案：1.A 2.D 3.E 4.E
1.肺炎球菌肺炎用青霉素每日480萬～800萬U，或用頭孢唑林每日4～6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次靜脈滴注。
2.肺炎球菌為革蘭氏陽性球菌，肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌(或稱肺炎鏈球菌)引起的急性肺部感染。
患者痰涂片見大量革蘭氏染色陽性雙球菌，其感染病原體最可能是肺炎鏈球菌。
3.肺炎球菌肺炎可以并發感染性休克，且常在發病后72小時內突然發生。因此老年或重癥肺炎球菌肺炎患者應住院積極治療并檢測生命體征。
4.患者痰培養為多耐藥肺炎鏈球菌，抗生素選擇萬古霉素。
