2015年臨床助理醫師精華考點及例題（5）
發布時間：2015-04-29 共1頁
臨床助理醫師考試癥狀與體征知識點急性心力衰竭及相關習題
【病因】
急性心力衰竭是指由于急性病變引起的心肌收縮力明顯降低、心排血量急驟降低導致的組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床上以急性左心衰常見。常見的病因有：
1.急性心肌缺血或梗死。
2.急性心肌梗死合并癥乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂和心臟壓塞。
3.急性瓣膜穿孔(二尖瓣或主動脈瓣)。
4.控制欠佳的嚴重高血壓。
5.心肌炎。
6.持續性心律失常。
7.急性肺栓塞。
【臨床表現】
起病急驟，臨床表現為急性肺水腫，突發的嚴重呼吸困難，極度的氣急和焦慮，有瀕死感;咳嗽，咯粉紅色泡沫痰;呼吸加快，大汗淋漓，皮膚濕冷，發紺;雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細濕啰音，心率增快;P2亢進，可聞及S3.
【治療】
1.患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量，減輕心臟前負荷。
2.高流量吸氧(6～8L/min純氧吸入)，需要時給予正壓呼吸，并應在濕化瓶中加入酒精或有機硅消泡劑。
3.鎮靜劑可用嗎啡3～5mg，靜脈注射，是治療急性肺水腫極為有效的措施;但對伴有顱內出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。年老體弱者減量。
4.利尿劑呋塞米(速尿)20～40mg靜注，于2分鐘內推完，亦是主要的治療方法。
5.血管擴張劑可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴，硝普鈉初始量20～40μg/min，每5分鐘增加5μg/min，維持量300μg/min;硝酸甘油初始量5～10μg/min，每3分鐘增量5μg/min，維持量50～100μg/min，直至肺水腫緩解或動脈收縮壓降至100mmHg，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。
6.強心苷毛花苷丙0.4mg，靜脈注射，適用于心房顫動伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，禁用于二尖瓣狹窄伴竇性心律者。
7.四肢輪流結扎降低前負荷，減少靜脈回心血量。
8.氨茶堿0.25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注，對解除支氣管痙攣特別有效，同時有正性肌力作用及擴張外周血管和利尿作用。
相關習題
患者男性，70歲，有高血壓病史10年，腎功能不全病史5年。2小時前與家人生氣后出現呼吸困難、大汗，咳泡沫樣痰。查體：端坐位，呼吸頻速，30次/分，血壓230/110mmHg，雙肺可聞及大量濕啰音，心率130次/分，舒張期奔馬律。
1.此患者目前誘發心力衰竭的原因是
A.腎功能不全
B.情緒激動導致血壓急劇升高
C.感染
D.體力勞動
E.心律失常
2.針對該患者予以高流量吸氧、毛花苷丙0.4mg及呋塞米20mg靜推后，患者癥狀有所減輕，查體：血壓200/100mmHg，雙肺仍可聞及大量濕啰音。為盡快改善患者癥狀可選用
A.多巴胺
B.米力農
C.硝普鈉
D.β-受體阻滯劑
E.極化液
3.抽血化驗示：BUN21mmol/L，肌酐290μmmol/L，血鉀4.5mmol/L.不宜選用的降壓藥物是
A.纈沙坦
B.硝酸甘油
C.酚妥拉明
D.卡托普利
E.烏拉地爾
4.該患者尿蛋白為0.5g/d，則血壓控制目標為
A.<140/90mmHg
B.<130/80mmHg
C.<140/80mmHg
D.<130/90mmHg
E.<135/85mmHg
5.該患者對左心衰竭最有診斷意義的體征是
A.心率130次/分
B.血壓230/110mmHg
C.雙肺聞及大量濕啰音
D.舒張期奔馬律
E.呼吸頻率30次/分
答案：1.B 2.C 3.D 4.B 5.D
【解析】1.患者與家人生氣后出現呼吸困難、大汗，咳泡沫樣痰。查體：端坐位，呼吸頻速，30次/分，血壓230/110mmHg，雙肺可聞及大量濕啰音，心率130次/分，舒張期奔馬律;考慮為情緒激動引起的血壓升高、心肌耗氧量增加、心臟負擔過重誘發的心力衰竭。故選B.
2.患者經吸氧、強心、利尿治療后癥狀有所緩解，當前血壓較高，選擇硝普鈉擴張動靜脈，同時減輕心臟壓力負荷和容量負荷，降低血壓，故選C.
3.患者肌酐>225μmol/L時，選用ACEI類藥物可加重腎功能損害，故不選D.
4.當合并慢性腎功能不全時：尿蛋白<1g/d，血壓控制目標為<130/80mmHg;尿蛋白>1g/d血壓控制目標為<125/75mmHg.
5.嚴重心衰和心肌嚴重受損時可聞及舒張期奔馬律，該患者對左心衰竭最有診斷意義的體征是舒張期奔馬律，故選D。
