2015年臨床助理醫師精華考點及例題（7）
發布時間：2015-04-29 共1頁
臨床助理醫師考試癥狀與體征知識點氣胸及相關習題
胸膜腔內積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣進入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。氣胸可以分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。游離胸膜腔內積氣都位于不同體位時的胸腔上部。當胸膜腔因炎癥、手術等原因發生粘連，胸腔積氣則會局限于某些區域，出現局限性氣胸。
【開放性氣胸】
1. 開放性氣胸時，外界空氣經胸壁傷口缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔，胸內壓幾乎等于大氣壓，傷側肺完全萎陷，喪失呼吸功能。傷側胸內壓明顯高于健側，縱隔向健側移位，進一步使健側肺擴張受限。
2. 呼、吸氣時，兩側胸膜腔壓力不均衡出現周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側，稱為縱隔撲動。縱隔撲動和移位影響靜脈回心血流，引起循環障礙。
3. 開放性氣胸急救處理原則
(1)將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸，贏得挽救生命的時間。
(2)進一步處理：1)給氧，補充血容量，糾正休克;2)清創、縫合胸壁傷口;3)作閉式胸腔引流;4)懷疑有胸腔內臟器損傷或進行性出血，則需開胸探查手術;5)給予抗生素，鼓勵患者咳嗽排痰，早期活動，預防感染。
4. 閉式胸腔引流術的方法 根據體征及影像學結果，確定插管的部位，氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙，液體引流則在腋中線與腋后線間第6～8肋間隙。消毒后全層局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經肋骨上緣置入帶側孔的胸腔引流管。引流管的側孔應深入胸腔內2～5cm.引流管外接閉式引流裝置，保證胸腔內氣、液體克服0.3～0.4kPa(3～4cmH2O)的壓力能通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸入胸腔。術后保持管腔通暢，記錄每小時或24小時引流液量。肺膨脹良好，無氣體和液體排出后，可在患者深吸氣屏氣時拔除引流管，并封閉傷口。
【張力性氣胸】
張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。
1. 臨床表現 嚴重或極度呼吸困難，常端坐呼吸;煩躁不安、意識障礙、大汗淋漓、發紺，甚至窒息。查體：氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側胸部飽滿，肋間隙增寬，叩診呈鼓音，呼吸運動幅度減低，呼吸音消失。胸部X線檢查：顯示胸腔嚴重積氣，肺完全萎陷、縱隔向健側移位，并可能有縱隔氣腫。胸腔穿刺有高壓氣體外溢。不少患者有脈細快，血壓降低等循環障礙表現。
2. 急救處理 張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置;在緊急時可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋、氣球或避孕套等，使胸腔內高壓氣體易于排出，而外界空氣不能進入胸腔。進一步處理應安置閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。閉式引流裝置與外界相通的排氣孔連接可適當調節恒定負壓的吸引裝置，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。持續漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查手術。
相關習題：
男，25歲，車禍傷1小時。體格檢查：脈搏145次/分，血壓86/60mmHg.煩躁不安，發紺，嚴重呼吸困難，皮膚濕冷，左頸、胸皮下捻發感，氣管右移，左胸飽滿，左肺呼吸音消失。胸片顯示左肺完全萎陷。
1. 最可能的診斷為左側
A. 連枷胸
B. 閉合性氣胸
C. 開放性氣胸D. 張力性氣胸
E. 進行性血胸
2. 急救處理是
A. 抗休克
B. 氣管插管
C. 高流量吸氧
D. 呼吸機輔助呼吸
E. 左側胸膜腔穿刺
3. 經急救處理，病情好轉后又迅速惡化。此時治療應立即
A. 氣管切開
B. 清除呼吸道分泌物
C. 左胸膜腔閉式引流
D. 靜脈快速輸血、補液
E. 多頭胸帶包扎固定胸壁
答案：1.D 2.E 3.C
【解析】
1. 根據患者體征符合張力性氣胸。
2. 緊急處理是立即胸膜腔穿刺減壓。
3. 在緊急處理后，在醫院內正規處理是胸腔閉式引流。
