執業醫師實踐技能病歷分析注意五點
發布時間：2014-01-18 共1頁
執業醫師實踐技能病歷分析注意五點：
1.診斷
一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染；2）阻塞性肺氣腫；3）肺原性心臟病4）心功能幾級要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。總之，診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應知道，如血鉀低，則在診斷中應加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現出血性休克癥狀，要加以注意。
2.診斷依據
一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序對應列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據。
3.鑒別診斷
要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。
b舉幾個例子供大家體會一下：
胃癌：進一步作CT（看一下肝、腹腔轉移）；胸片（有無肺轉移）。醫學|教育|網搜集整理
心絞痛：24小時動態心電圖、動態監測血清心肌酶閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線。
5.治療
重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預防復發、健康教育等項目。
