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一、特點

給一個病歷摘要或完整病歷，描述病情經(jīng)過、生化檢驗、輔助檢查等情況，提出若干需要回答的問題。病例提供有助于回答問題的信息，但有時不夠全面，或比較含糊、比較隱蔽，參考人員回答問題有一定的難度，需要扎實的相關(guān)理論知識、專業(yè)理論知識、專業(yè)實踐能力和正確的分析病例的思路和方法，才能做好此題型。

此題型著重考查參考人員的臨床工作經(jīng)驗和實際分析、解決疑難病例的能力

二、例題

仔細(xì)閱讀以下病例，然后根據(jù)題目中相關(guān)信息回答下列問題

病例摘要

張某，女， 17 歲，因不規(guī)則發(fā)熱 8 天急診入院。

患者于 8 天前急起畏寒，發(fā)熱，上午低熱 (37 ． 5 ℃ 左右 ) 下午為 38 ～ 39 ℃，咳嗽，出汗多，病后精神食欲差，有時惡心，間有咳嗽，干咳無血痰、便黃，量少，大便正常。院外門診診為氣管炎，上感，經(jīng)青霉素，抗病素藥治療 3 天無效而入院。

既往史：體弱，易感冒，年幼時完成各種計劃疫苗注射，父母體健，否認(rèn)結(jié)核史，但家住建材超市內(nèi)，人口密集，衛(wèi)生條件差，空氣質(zhì)量不好。入院體檢： T38 ． 9 ℃ P ： 100 次／ minR ： 30 次／ minBPl06 ／ 62mmHg 發(fā)育營養(yǎng)差，面色稍蒼白，神清，精神萎縮，無皮疹，出血點，鞏膜輕度黃染，口唇無明顯發(fā)紺，但呼吸短促，節(jié)律規(guī)則，

雙肺呼吸音粗未聞及干溫性啰音，心臟不大，律齊，無雜音，腹平軟，肝在肋緣下 1cm 邊清，脾未觸及，頸軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無病理征。

實驗室檢： Hb 90g ／ L ， WBC11 ． 2 × 10 ／ L ， N0 ． 78L 0 ． 22 ， PLT156 × 10 ／ LEA 正常，胸透雙肺紋理稍粗，右肺門結(jié)構(gòu)紊亂，未見明顯肺實質(zhì)病變，心膈正常。

肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 200u ／ L 白蛋白 32g ／ L ，球蛋白 40g ／ L ，總膽紅素 64 ． 5umol ／ L ，直接膽紅素 23 ． 1umol/L 。入院診斷為敗血癥和病毒性肝炎 ( 黃疸型 ) 經(jīng)用氨芐青霉素和菌必治靜滴，護(hù)肝，降黃疸及對癥治療 4 天，病情未改善，高熱弛張熱如舊，氣促加重，口唇發(fā)紺，黃疽未退，尿色黃加深，肝肋下 2cm ，脾肋下 Icm 此時第二批化驗結(jié)果報告如下：

e 反應(yīng)蛋白明顯升高， ESR ： 115mm ／ h ，肥達(dá)氏反應(yīng) Al ／ 160(+) ， OAl ／ 40(+) 血培養(yǎng)無菌性長。

因診斷不清初步治療無效，病情加重；急請科主任查房解決下列問題：

一、按現(xiàn)有資料分析討論診斷和鑒別診斷。

二、急需作那些化驗特殊檢查以協(xié)助診斷，了解病情。

三、指出本病例處置的經(jīng)驗教訓(xùn)。

四、擬定下一步治療搶救方案。