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《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》如何填寫

發(fā)布時間:2012-03-27 共1頁

封面:

1、姓名一欄應與身份證完全一致。

2、醫(yī)師資格 級別: 請?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師(或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)。

類別: 請選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔。

3、醫(yī)師資格證書編碼:按醫(yī)師資格證書上的號碼正確填寫,如:200751110510102197310196564 4、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:暫不填。;5、表中年月日,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。

6、填表時間:填當時時間第一頁:7、學歷:應填寫與申請類別相應的最高學歷。

8、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格:請?zhí)钺t(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。

若為教學系列,如講師、副教授、教授,請?zhí)钕鄳闹髦吾t(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。

9、申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號:XXXX醫(yī)院 登記號:XXXXX 10、申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址:XXXXXX 郵編:XXX 11、申請執(zhí)業(yè)類別:臨床或中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。

12、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間:按《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證》上的時間填寫。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師,此項不填。

13、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間:按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》上的時間填寫。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,此項不填。

第二頁:

14、個人工作經(jīng)歷:填寫參加工作以來的經(jīng)歷。

15、身體和健康狀況:按《醫(yī)師注冊健康檢查表》上的結(jié)果填寫,如:良好。

16、業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果:不填。

17、其他要說明的問題:請?zhí)顚憟?zhí)業(yè)范圍。如內(nèi)科專業(yè)或外科專業(yè)。

18、申請人簽字填寫年月日:并簽字。

第三頁、第四頁:19、所有欄目填寫年月日:與填表時間相同。級別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。類別:臨床、中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。第四頁上醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼不填。

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