2014年臨床助理醫師筆試考前沖刺卷附答案二
發布時間：2014-12-29 共2頁
21:C 解題思路：肺結核的臨床表現復雜多樣，不具特征性。試題中只有胸部X線檢查，發現肺內病變，大致估計結核病灶的病理性質，并能早期發現肺結核。痰菌檢查是確診肺結核最特異的方法，但早期肺結核，可能痰中查不到結核分枝桿菌。血沉增快，對診斷肺結核無特異性價值。結核抗體測定對肺結核的意義目前尚待確定。
22:B 解題思路：根據患者全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰、白細胞計數增高、中性粒細胞比例增加、X線片表現有片狀陰影并伴多個膿腫及肺氣囊腫，診斷首先考慮葡萄球菌肺炎。
23:B 解題思路：目前細菌性肺炎主要分為兩大類，即社區獲得性肺炎(院外肺炎)和醫院內獲得性肺炎。社區獲得性肺炎中主要致病菌仍為肺炎球菌，其次為革蘭陰性桿菌。醫院內獲得性肺炎中常為混合感染，以革蘭陰性桿菌感染為主。試題中提供的幾種肺炎中，金黃色葡萄球菌肺炎是急性肺部化膿性感染，病情較重，可引起全身多發性化膿性病變，肺膿腫病變易潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸。肺炎支原體肺炎常于秋季發病，兒童、青年多見，起病緩慢，干咳、乏力、肌痛，肺部無明顯體征，X線顯示肺部多種形態的浸潤影及間質性炎癥改變。
24:C 解題思路：支氣管擴張癥的主要癥狀是慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血。
25:A 解題思路：根據提供的病史及查體結果，考慮患者慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷可以確定。此次為慢性支氣管炎急性發作期、肺心病急性加重期，心力衰竭、呼吸衰竭均出現。呼吸衰竭由于缺O和CO潴留，以及在呼衰的診治過程中，要出現多種酸堿失衡及電解質紊亂。最常見的是呼吸性酸中毒，臨床中需經血氣分析和化驗檢測判定。
26:E 解題思路：支氣管哮喘急性發作期，重度至危重度發作時，治療上應持續吸入β受體激動劑，靜點氨茶堿，同時靜脈滴注糖皮質激素，積極控制呼吸道感染，氧療，糾正酸堿失衡及電解質紊亂，如病情惡化，缺氧不能糾正，應進行氣管插管或切開，機械通氣。該患者經以上治療病情無好轉，出現Ⅱ型呼吸衰竭，下一步最有效的搶救措施是正氣管插管、機械通氣。
27:A 解題思路：KerleyB線是指X線檢查時出現的盤狀肺不張時的征象。不是肺心病時所見，其余各項在慢性阻塞性肺疾病時均可出現。
28:B 解題思路：該中年男性病人有4年的慢性支氣管炎的咳嗽、咳痰史，近半年呼吸困難，體檢和肺功能檢查均說明有氣道痙攣，因此診斷應考慮慢性喘息型支氣管炎，其余均不支持。
29:A 解題思路：正確回答本組題目問題，要求掌握在各類肺炎治療中，正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素，青霉素過敏者，可用紅霉素或林可霉素，重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上，近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥，因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素。克雷伯桿菌肺炎原則上應用第2、第3代頭孢菌素聯合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環內酯類抗生素是首選藥物，青霉素或頭孢菌素類抗生素無效。
30:C 解題思路：肺癌常見的癥狀是刺激性咳嗽和血痰。刺激性咳嗽是癌腫在較大支氣管內生長引起，血痰為痰中帶血點血絲或斷續少量咯血。中年以上久咳不愈或出現血痰，就應提高警惕。
31:D 解題思路：正確回答本組題目問題，要求掌握在各類肺炎治療中，正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素，青霉素過敏者，可用紅霉素或林可霉素，重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上，近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥，因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素。克雷伯桿菌肺炎原則上應用第2、第3代頭孢菌素聯合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環內酯類抗生素是首選藥物，青霉素或頭孢菌素類抗生素無效。
32:C 解題思路：支氣管哮喘的并發癥之一即為自發性氣胸，常由劇烈咳嗽等誘發，伴氣急、胸悶、大汗、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，此時應考慮到自發性氣胸的可能性。哮喘大發作時多有感染、吸入過敏原等誘因，急性左心衰多有心臟病史。伴咳泡沫痰、端坐呼吸等癥狀，肺炎和胸膜炎很少會有急性發作的呼吸困難。
33:B 解題思路：胸腔引流連續3個小時每小時超過200ml是進行性血胸的征象。B項每小時僅100ml，因此不是進行性血胸的診斷依據，另外血胸抽出血不凝是因為肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用，如迅速積聚大量血液，超過了其去纖維蛋白作用則胸腔內積血凝固，形成凝固性血胸，D項屬此情況。
34:D 解題思路：肺心病診斷：根據患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或非血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈返流癥陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖主要表現為右心肥大改變，如V呈R/S>1，重度順鐘向轉位、RV+V≥1.05mv及肺型P波。X線胸片右下肺動脈干擴張，橫徑≥15mm，肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm等，以及超聲心動圖有右心增大肥厚的征象，可診斷。D右束支傳導阻滯可作為診斷肺心病的參考條件，不是主要依據。
35:D 解題思路：LDH廣泛存在于人體各組織中，各組織或器官病變都可釋放LDH至血液中，使其含量增高，一般惡性腫瘤患者亦可使血清中LDH含量增加，但均在腫瘤發展到相當階段時才可能升高。在癌性胸腹水，LDH的含量往往很高，故胸水中LDH含量高于血清常為癌性胸水的特點。其他四個選項所列均為漏出液的特點。
36:C 解題思路：本組題目是考核對幾種常見呼吸系統疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實變體征：患側呼吸運動減弱、語顫增強、叩診濁音或實音、聞及濕啰音及病理性支氣管呼吸音。慢性支氣管炎早期無異常體征。急性發作期散在干、濕啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過度充氣狀態，廣泛的哮鳴音，呼氣音延長，緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴張早期或干性支氣管擴張可無異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音，有時聞及哮鳴音。
37:D 解題思路：當支氣管擴張患者體位引流時，病變肺應處于高位，使其引流支氣管開口向下，從而促使痰液順體位引流至支氣管而咳出。根據病變部位可采取不同體位引流，每日2～4次，每次15～30分鐘。痰液粘稠不易引流時，可先用生理鹽水超聲霧化吸入，使痰液變稀以利排痰。體位引流時，間歇作深呼吸后用力咯痰，同時用手輕拍患部，可以提高引流效果。在引流痰量較多的病例，應注意痰液逐漸咳出，以防發生痰量過多涌出而窒息。
38:B 解題思路：急性肺膿腫的確定病因診斷是痰、血培養，尤其是厭氧菌培養。試題中只有B咳大量膿臭痰相對其他對肺膿腫診斷價值大，如A、C、D肺部感染性疾病都可能出現;E急性肺膿腫痰普通菌培養對確定病因意義不大，肺膿腫多為以厭氧菌為主的混合感染。
39:B 解題思路：本例為大咯血患者，如考慮肺結核病伴空洞咯血，其特點有：低熱、既往有痰中帶鮮血史、咯血量大，但患者體征在右下肺，而一般肺結核病伴空洞好發在兩上肺。如考慮肺梗塞所致，其特點為突發性咯血，但患者無胸痛此最重要的癥狀，可基本除外。肺炎球菌性肺炎的咯血多為鐵銹色，極少為咯大量鮮血，亦可基本除外。風濕性心臟瓣膜病患者大咯血以二尖瓣狹窄為最常見，本例患者僅在心尖部可聞3/6級收縮期吹風樣雜音，不能診斷為風心病，故也可排除。支氣管擴張癥可在感染的基礎上發生大咯血，且可在胸部相應部位聽到中小水泡音，故本題為B。
40:B 解題思路：首先根據蛋白含量39g/L>30g/L，比重1.020>1.018，可判定為滲出液，排除右心衰和絲蟲病，ADA很高>100μ/L，應為結核性胸水，非癌性胸水(<25μ/L)或結締組織病性胸水(<45μ/L)，故本題應選B。
