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醫師執業注冊申請審核表

姓             名：                              

醫 師 資 格  級別：                              

類別：                              

醫師資格證書編碼：                              

醫師執業證書編碼：                              

填表時間：    年   月   日

中華人民共和國衛生部監制

填表說明

1、本表供取得《醫師資格證書》后申請醫師執業注冊使用。

2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。

3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關部門填寫，封面的醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。

4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。

5、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。

6、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。

7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫療機構診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫類別的，按《醫療機構診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。

10、取得醫師資格證書后二年內次注冊者不填寫業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或意見欄目。

11、如填寫內容較多，可另加附頁。

姓    名			性   別
出生年月			民   族
學    歷			所學系、 專業
家庭地址及 郵政編碼
專業技術職務 任職資格
身份證號碼
申請執業 機構名稱及 登記號
申請執業 機構地址						郵政 編碼
申請執業級別
獲得執業 助理醫師資格 的時間
獲得執業醫師 資格的時間
何時何地因何種原因受過何種處罰或處分
個    人    工    作    經    歷
時    間		單           位			技術職務				證明人
身體和健 康狀況
業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果
其他要說 明的問題
		申請人簽字：               年   月   日
考核和培 訓機構或 組織意見（包括 培訓時間 及考核結 果）		印章 負責人：                       年    月    日
執業機構 意見		級別： 類別： 擬聘用科目： 印章 負責人：                      年    月    日
執業機構 上級主管 部門審批 意見		級別： 類別： 擬聘用科目： 印章 負責人：                      年    月    日

衛生行政部門審批意見	執業機構及登記號： 機構地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印章 負責人：                         年    月    日
醫師執業證書編碼	執業醫師
	執業助理醫師
備   注