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清洗日期

水容量（m3）

放水時(shí)間

自 月 日起，到 月 日止

共 h

清洗時(shí)間

自 月 日起，到 月 日止

共 h

清洗投放滅菌凈（1：500），配制人

見(jiàn)證人

清洗人員

放水時(shí)間

自 月 日起，到 月 日止

共 h

消毒投放滅菌凈（1：500），配制人

見(jiàn)證人

清洗及

消毒有關(guān)記錄

水質(zhì)取樣人

取樣地點(diǎn)

取樣數(shù)

送檢時(shí)間

送檢人

取報(bào)告人

取報(bào)告時(shí)間

報(bào)告編號(hào)

水質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果

合格□ 不合格□

不

合格處理意見(jiàn)