公衛執業助理醫師注冊健康體檢表
發布時間：2012-10-12 共1頁
公衛執業助理醫師注冊健康體檢表（變革僅供參考）
體檢醫院名稱： 體檢日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 別 | 出生日期 | 小二寸免冠近照 體檢單位騎縫章 |
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| 工作單位 | |||||||||||||
| 出 生 地 | 民 族 | ||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||
| 家 族 史 | |||||||||||||
| 外 科 |
甲狀腺 | 脊柱 | 醫師簽字： |
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| 淋 巴 | 四肢 | ||||||||||||
| 肛 門 | 關節 | ||||||||||||
| 泌尿生殖器 | |||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||
| 內 科 |
血 壓 | 醫師簽字： |
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| 神經及精神 | |||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||
| 心臟及血管 | 醫`學教育網整理 | ||||||||||||
| 腹 部 器 官 | 肝 | ||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||
| 胸部X線透視 | 醫師簽字： | ||||||||||||
| 心 電 圖 | 醫師簽字： | ||||||||||||
| 轉 氨 酶 | 乙肝表面抗原 | 化驗員簽字： | |||||||||||
| 五 官 科 |
眼 | 視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 其它眼疾 | 醫師簽字： |
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| 左 | 左 | |||||||
| 耳 | 聽力 | 右 | 耳 疾 | |||||
| 左 | ||||||||
| 鼻及鼻竇疾病 | ||||||||
| 咽 喉 | ||||||||
| 其 它 | ||||||||
| 主 檢 結 果 |
（以下部分請在符合的項目上用“√”表示） 結果：1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性病 （如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用“√”表示） 1.心血管病 6.結核病 2.腦血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系統病 8.神經或精神疾病 4.慢性消化系統病 9.其它慢性病（具體）： 5.慢性腎炎 體檢醫院蓋章 主檢醫師簽字： 填寫日期： 年 月 日 |
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| 注 冊機關意見 |
注冊機關蓋章 填報日期： 年 月 日 |
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注：1.表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。
2.體檢后此表交注冊機關。
3.X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。
