2012年主治醫師考試病理學專業專業知識和專業實踐能力考試試題二
發布時間：2012-03-28 共1頁
第二章 淋巴結和結外淋巴組織、脾、骨髓
一、A1型題：以下每一道題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。
1．患兒，5歲，顱骨多發性溶骨性病變活檢，其腫瘤細胞是
A．嗜酸性粒細胞
B．淋巴細胞
C．中性粒細胞
D．成纖維細胞
E．朗格漢斯巨細胞
正確答案:E 解題思路：骨的嗜酸性肉芽腫是組織細胞性腫瘤，多發性見于兒童，病變可發生于任何骨，以顱骨最為常見。腫瘤性組織細胞中LagHans巨細胞是腫瘤細胞，混雜數量不等的嗜酸性細胞、淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞。該病呈惰性，可自發性消退，也可經放療治愈，注意與漿細胞骨髓瘤鑒別。
2．男性，46歲，因外傷后腹痛，面色漸蒼白，出冷汗，急診人院。查血壓下降，行剖腹探查，術中見腹腔內出血、脾損傷故行脾切除。標本見脾門處向外達下緣不規則被膜及實質破裂，破裂處切面有凝血塊，鏡下出血區邊緣見急性炎癥，該患者應診斷為
A．脾梗死
B．血管瘤
C．完全性脾破裂
D．被膜下脾破裂
E．淤血性脾腫大
正確答案:C 解題思路：脾破裂以病因不同分為外傷性和病理性兩類，后者稱自發性脾破裂。外傷性脾破裂大體上又分被膜下和完全性，尤其是臨床上非開放性腹外傷的脾破裂，如果發生在被膜下，可表現為腹痛而一段時間后出現休克的癥狀和體征，病理檢查應注意標本是否有完整的被膜即有無小的裂痕或裂隙，表面如有凝血塊應查其下是否有破裂處。鏡下破裂早期見急性炎癥反應，而延遲性切脾者可見破裂處多有含鐵血黃素沉著或肉芽組織。自發性破裂者，因病因不同其組織學改變也不同。
3．男性，28歲，切除脾送檢。肉眼見腫大的脾，一側表面灰白，質軟，切面以囊為主，內為陳舊性血性液體，單房，內壁見白色小絮樣結構。鏡下囊壁為致密的纖維結締組織，局灶狀鈣化，診斷為假性囊腫，其主要依據是
A．無內襯上皮
B．內襯表皮樣上皮
C．內襯單層立方上皮
D．內襯柱狀上皮
E．內襯移行上皮
正確答案:A 解題思路：脾的假性囊腫無內襯上皮，可能是創傷后血腫的機化、包裹及內容物的吸收，也可為上皮性囊腫的上皮部分或全部破壞后。
4．女性，16歲，右下腹回盲部包塊切除。肉眼檢查回盲部不清，腸管增粗，長達9cm，潰瘍型腫塊至腸壁增厚達3．5cm，系膜淋巴結腫大。病理診斷為結外邊緣區黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，并見區域性母細胞化，其意義在于
A．可轉變成霍奇金淋巴瘤
B．可轉變成彌漫性大B細胞淋巴瘤
C．可轉變成間變性大細胞淋巴瘤
D．可轉變成組織細胞性淋巴瘤
E．可轉變成血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤
正確答案:B 解題思路：胃腸道發生的結外邊緣區B細胞淋巴瘤常有感染和自體免疫性疾病病史，屬惰性淋巴瘤，以邊緣區B細胞為主，單核細胞、小淋巴細胞和漿細胞混雜，有兩個常見的特點是腫瘤細胞可侵入反應性淋巴濾泡，稱"濾泡植入"；侵入腺體，稱"淋巴上皮病變"。腫瘤性的邊緣區B細胞具有IgM和IgD、CD5、CD10、CD23、CylinD均不表達的免疫表型特征，臨床工作中用作該類淋巴瘤的診斷參考和與其他小淋巴細胞淋巴瘤的鑒別。隨著大細胞的增多，可轉變為高侵襲性的彌漫性大B細胞淋巴瘤。
5．女性，34歲，公務員。低熱，左頸部淋巴結腫大，壓痛。抗感染治療無效，實驗室檢查白細胞在正常范圍，血沉快。活檢部分碎組織，切片會診為組織細胞壞死性淋巴結炎。曾誤診為淋巴瘤化療，其主要組織學改變為
A．單克隆性淋巴細胞增生，區域性壞死
B．竇組織細胞增生，可見T小結
C．大片狀壞死的淋巴組織和上皮樣組織細胞結節
D．副皮質區增生，淋巴濾泡減少
E．組織細胞增生并見細胞核碎片，其周為轉化的T細胞
正確答案:E 解題思路：組織細胞壞死性淋巴結炎又稱Kikuchi病，應與腫瘤和非腫瘤性壞死、良惡性疾病的淋巴組織增生鑒別。其組織學表現是：①有或無明顯的淋巴結破壞；②有或無明顯的皮質區壞死；③病變周圍轉化的淋巴細胞有異型并可見核分裂象，偶見病理性核分裂象。因此要抓住病變的特點，有壞死時常在包膜下向深部擴展；無明顯壞死時，找細胞核碎片；由于組織細胞增生且略大，故應注意吞噬碎核、淋巴細胞或紅細胞等；易見核分裂象，故注意增生的轉化性淋巴細胞多在壞死區邊緣部分。最后一點是見不到急性炎細胞反應。
二、B型題：以下提供若干組考題，每組考題共同在考題前列出A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與考題關系最密切的答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。每個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。
（6-7題共用備選答案）
A．結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤
B．經典型結節硬化型霍奇金淋巴瘤
C．經典型富于淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤
D．經典型混合細胞型霍奇金淋巴瘤
E．以上均不是
答案 A B C D E 6．可轉化為彌漫性大B細胞淋巴瘤的是
答案 A B C D E 7．可發生白血病轉化的是
正確答案:6.A,7.E 解題思路：在霍奇金淋巴瘤中，只有結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤可轉化為彌漫性大B細胞淋巴瘤，為侵襲性非霍奇金淋巴瘤；霍奇金淋巴瘤大約10％累及骨髓，不發生白血病轉化。
三、A3/A4型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干考題。請根據各考題題干所提供的信息，在每道題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。
（8-9題共用題干）
女性，26歲。左頸部一淋巴結腫大，余無明顯不適。查腫大淋巴結1．2cm×1cm×0．8cm，質實。切除活檢為鼻咽癌。
8．下列診斷哪一個是正確的
A．組織細胞壞死性淋巴結炎
B．傳染性單核細胞增生癥
C．淋巴結反應性增生
D．惡性淋巴瘤
E．轉移癌
9．如果組織學不易判定時，應做哪種標記物
A．CA125
B．HMt~5
C．CDU7
D．CK
E．TTF-1
正確答案:8．E；9．D 解題思路：鼻咽癌的原發灶隱匿，超過50％的患者以轉移灶的形式被發現，最常見的是同側頸部淋巴結，臨床無明顯其他癥狀，應取活組織檢查。切片上在淋巴組織中可見成片不規則的非角化上皮巢，應做LCA、CK標記，與彌漫性大B細胞淋巴瘤鑒別，后者陽性，可明確診斷。該患者治療后健在。
（10-11題共用題干）
女性，28歲。左頸部淋巴結腫大近半年，伴胸悶、咳嗽無痰、自覺消瘦、乏力。超聲查腫大淋巴結1．2cm×1cm×1cm，胸部影像學顯示縱隔增寬。故行縱隔穿刺，取三條小組織。切片顯示纖維組織形成大小不等的非完整結節，其中見多種炎細胞和幾個腔隙性R-S細胞。
10．應做哪些標記明確診斷
A．1．CA、CD20
B．CD30、CD15
C．CK、CEA
D．TDT、AFP
E．Actin、Desmin
11．在鑒別診斷中最不可能出現的是
A．富于T細胞的B細胞淋巴瘤
B．轉移性癌
C．胸腺瘤
D．生殖細胞瘤
E．骨肉瘤
正確答案:10．B；11．E 解題思路：結節硬化型霍奇金淋巴瘤約占霍奇金淋巴瘤的60％，是最常見的經典型霍奇金淋巴瘤中的一個類型，其形態是由膠原化的纖維將腫瘤細胞分隔成結節，在多種炎細胞中，可見腔隙性R-S細胞，又稱陷窩細胞。該病好發于年輕女性，常累及縱隔，預后相對較好，診斷應與該部位形態相似的大細胞非霍奇金淋巴瘤、轉移性分化差的癌、胸腺瘤及生殖細胞瘤鑒別，故可做CD30、CD15等相關診斷及鑒別標記，此患者化療后健在。
四、案例分析題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干個提問，請根據題干所提供的信息和提示信息，在每題下面備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據選項的重要性而得分權重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0分(注：案例分析題答題在機考中不可逆，即答完一問后不能返回修改)。
（12-14題共用題干）
男性，56歲，左頸部淋巴結無痛性進行性腫大，抗感染治療無效。無腫瘤家族史。受累淋巴結呈融合狀，直徑6cm，不活動，質硬。切除活檢，腫塊結節狀，切面灰白質細膩，有灶狀壞死。病理診斷混合型霍奇金淋巴瘤。
12．其診斷的主要依據是
A．腔隙性R-S細胞
B．單核R-S細胞
C．淋巴細胞和組織細胞(LB．H)
D．多形性R-S細胞
E．典型雙核RS細胞
F．以上都不是
13．其鑒別診斷的疾病是
A．間變性大細胞淋巴瘤
B．慢性肉芽腫性炎
C．嗜酸性淋巴結炎
D．組織細胞壞死性淋巴結炎
E．轉移癌
F．以上都不是
14．應做哪些標記以明確診斷與鑒別
A．CD15、CD30、L,CA、CD20、CD3、EMA
B．CD21、Bc1-2、Ki-67
C．CD10、Bc1-6、MUM-1
D．CK7、CK20、CEA
E．CK、EMA
F．以上都不是
正確答案:12．E；13．ABCE；14．A 解題思路：經典型霍奇金淋巴瘤的發病年齡有兩個高峰，在15～27歲和50歲前后，混合細胞型霍奇金淋巴瘤是較常見的類型，其組織學的改變是淋巴結的結構破壞，在小淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、組織細胞、漿細胞和中性粒細胞的反應性炎性背景中，可見典型的R-S細胞和H細胞同伴不規則的纖維化，也可見壞死。腫瘤細胞表達CD15和CD30，不表達L．CA、CD20和CD79a及ALK等，可與T、B大細胞的非霍奇金淋巴瘤區別，可用上皮性標記物除外分化差的轉移癌。
