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　　衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號

　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團及計劃單列市衛(wèi)生局，部直屬單位：

　　1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給病人帶來痛苦和損害，造成重大經(jīng)濟損失，引起社會各界和國內外的強烈反響?，F(xiàn)將有關情況通報如下：

　　該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%.

　　事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術，查找原因。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國內外有關專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對其余病人的治療和對全部手術病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進行中。深圳市衛(wèi)生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長陳一臻被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫(yī)院進行處理。

　　此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達到滅菌效果。該院長期以來，在醫(yī)院感染管理和控制方面存在的嚴重缺陷，是這次感染人數(shù)多、后果嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的根本原因，綜合起來，有以下幾點：

　　一、醫(yī)院領導對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責任不落實。醫(yī)院感染管理委員會成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實，醫(yī)院感染管理委員會形同虛設，工作不到位。

　　二、對有關醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。該院的醫(yī)院感染預防意識淡薄，在醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴重疏漏，違反了衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中關于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定。

　　三、有關工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神。戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)。由于有關人員對病人極端不負責任，直接導致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。

　　四、部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術的基本原則。6月份現(xiàn)場調查發(fā)現(xiàn)，手術室浸泡手術刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關規(guī)定。

　　此外，深圳市惠澤公司JL―強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。

　　為保障醫(yī)療安全，防止類似事件的再次發(fā)生，各級各類醫(yī)療機構和衛(wèi)生行政部門，要認真吸取深圳婦兒醫(yī)院暴發(fā)醫(yī)院感染事件的教訓，切實加強醫(yī)院感染的管理和控制工作：

　　一、各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳、局要盡快就醫(yī)院感染控制工作作出部署。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要提高對醫(yī)院感染管理重要性的認識，加大領導力度，加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，醫(yī)院感染管理要常抓不懈。

　　二、各級各類醫(yī)療機構必須根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求建立健全醫(yī)院感染管理組織，明確崗位職責。

　　三、各級各類醫(yī)療機構必須對照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》和《消毒技術規(guī)范》的規(guī)定，對醫(yī)院感染管理工作進行認真核查，切實落實各項規(guī)定和措施。要特別重視醫(yī)院感染管理的重點環(huán)節(jié)，如對消毒（滅菌）隔離、無菌操作等進行認真的檢查。

　　對消毒藥劑的購入、配制、使用和效果監(jiān)測等建立管理制度，未標明有效濃度或含量的消毒藥劑不得采購和使用。

　　各級衛(wèi)生行政部門要加強對重點醫(yī)療機構、特別是近年來醫(yī)院感染暴發(fā)事件多發(fā)的婦兒醫(yī)院、基層門診部（所）和醫(yī)院感染管理工作比較薄弱的婦幼保健院及個體行醫(yī)者的監(jiān)督管理，保證《醫(yī)院感染管理規(guī)范》在上述機構的貫徹實施。

　　醫(yī)療機構要加大對醫(yī)院感染的重點部門如產(chǎn)科、母嬰同室（或嬰兒室）、新生兒病房的管理力度，在普遍監(jiān)控的基礎上抓好重點部門的醫(yī)院感染管理工作。

　　衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療單位的消毒管理工作和消毒效果的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

　　四、各級醫(yī)療機構必須將醫(yī)院感染管理知識培訓與醫(yī)務人員職業(yè)道德教育緊密結合，強化消毒滅菌與無菌技術操作觀念，使廣大醫(yī)務人員以對病人高度負責的精神，把醫(yī)院感染的預防和控制貫穿于本職工作之中。

　　五、各級各類醫(yī)療機構要嚴格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的有關規(guī)定，遇有醫(yī)院感染暴發(fā)時，要及時上報衛(wèi)生行政部門，采取有效措施控制傳播和治療病人。

　　1999年1月至1999年4月為醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染管理自查和省、區(qū)、市衛(wèi)生行政部門復查階段，爾后我部將組織有關專家進行復核性抽查，事先不予通知，檢查情況將通報全國。