關于下發《醫院感染管理規范（試行）》的通知(二)
發布時間：2011-08-26 共1頁
第五十四條產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。
1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。
2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。
二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5―6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5―1m2.
1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。
2、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。
4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
1、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。
2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。
第五節ICU的醫院感染管理
第五十五條ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、布局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，有條件的醫院可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5m2.每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫院消毒技術規范》。有條件的醫院應配備空氣凈化裝置。
二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特別感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。
三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
四、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。
五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。
六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。
七、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。
八、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。
第六節血液凈化室的醫院感染管理
第五十六條血液凈化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、設置在清潔、安靜的區域。
二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區）、隔離病人血液凈化間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性使用。
2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。
3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4、應對病人常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。
5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。
6、加強透析液制備輸入過程的質量監測。
7、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的監測要求見第四章第二節。
第七節手術室的醫院感染管理
第五十七條手術室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。
二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。
四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。
五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節，加強消毒滅菌質量的監測。
六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。
七、洗手刷應一用一滅菌。
八、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。
九、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。
十、嚴格限制手術室內人員數量。
十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。
十三、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。
第八節消毒供應室的醫院感染管理
第五十八條消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、嚴格執行衛生部（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》（見附錄四）。
二、周圍環境無污染源。
三、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。
天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。
四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。
五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》，滅菌效果的監測要求見本文第四章第二節。
滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。
下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。
六、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第四節。
七、有明確的質量管理和監測措施：
對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。
對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。
第九節口腔科的醫院感染管理
第五十九條口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、設器械清洗室和消毒室。
二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。
三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
四、器械消毒滅菌應按照“去污染――清洗――消毒滅菌”的程序進行。
五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。
六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。
七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。
八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。
九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等醫用垃圾的處理見第七章。
第十節輸血科（血庫）的醫院感染管理
第六十條輸血科（庫）的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。
二、管理要求：
1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。
2、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。
3、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在Ⅱ類環境中進行，血漿置換術應在Ⅱ類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。
4、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。
5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。
7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
8、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。
第十一節內窺鏡室的醫院感染管理
第六十一條內窺鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、設診查區、洗滌消毒區、清潔區。
二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。
三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的
四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。
五、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫院應進行抗-HCV等過篩檢查。
六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。
七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。
八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2%戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫院消毒技術規范》。
九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。
十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。
十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。
十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。
第十二節導管室的醫院感染管理
第六十二條導管室（含介入治療）的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：
一、一次性使用無菌醫療用品的管理按第五章第四節的要求。根據《醫療器械監督管理條例》第二十七條的規定，一次性使用導管不得重復使用。
二、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。
1、導管應編號、記錄使用情況。
2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。
3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。
5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。
6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。
7、傳染病人用過的導管不得重復使用。
第十三節檢驗科及實驗室的醫院感染管理
第六十三條檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。
六、報告單應消毒后發放。
七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。
第六十四條實驗室的醫院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。
第十四節營養室的醫院感染管理
第六十五條營養室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。
二、營養廚房配置，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛生法》。
第十五節洗衣房的醫院感染管理
第六十六條洗衣房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順利通過，不得逆流。
二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。
三、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。
四、清潔被服專區存放。
五、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。
六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。
第七章醫院污物的管理
第六十七條醫院污物的管理應達到以下要求：
一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。
二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲漏、耐刺的容器內，無害化處理。
三、醫院應根據當地環保部門的規定設置焚燒爐，廢氣排放符合國家環保部門頒布的標準。
有條件的地區可由衛生行政部門商環保部門建立專門處理場所，對醫院污物進行集中處理。
第六十八條醫院污水排放執行國家《污水排放標準》
附錄
附錄一術語
一、醫院感染：是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。
二、醫院感染監測：是指長期、系統、連續地觀察、收集和分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防控制和管理提供科學依據。
三、綜合性監測：是指對全院住院病人進行綜合性醫院感染及其相關因素的監測。
四、目標性監測：是指根據醫院感染管理的重點，對選定目標開展的醫院感染監測，如ICU病人的監測、外科術后病人的監測、新生兒的監測、抗感染藥物耐藥性監測等。
五、醫院感染散發：是指院感染在某醫院或某地區住院病人中歷年的一般發病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發病率水平可因醫院、時間、感染部位的不同而有所差異。
六、醫院感染流行：是指某醫院、某科室醫院感染發病率顯著超過歷年散發發病率水平。
七、醫院感染暴發：是指在某醫院、某科室的住院病人中，短時間內，突然發生許多醫院感染病例的現象。
八、醫院感染流行趨勢：是指在某醫院、某科室的醫院感染病例數增加快，短期內不能控制。
九、醫院感染發病率：是指在一定時間內住院病人中發生醫院感染新發病例的頻率，其計算公式為：
醫院感染發病率=
十、醫院感染罹患率：用于衡量住院病人中發生醫院感染新發病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應為暴露于危險因素的病人數，分子為同一危險因素所致醫院感染新發病例數。其計算公式為：
醫院感染罹患率=
十一、標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人；（3）根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。
十二、保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫務人員、探視者及病區環境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。
十三、抗感染藥物：是指用以治療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結核藥、抗麻風病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。
附錄二醫院感染病例報告卡
醫院感染病例報告卡
醫院名稱：報告日期：年月日
病人姓名：病歷號：入院診斷：1、2、
性別：年齡：
入院日期：年月日
感染日期：年月日易感因素
感染診斷：1、2、糖尿病□抗生素□泌尿道插管□
肝硬化□藥癮者□動靜脈插管□
放療□化療□使用呼吸機□
病原學檢查：是否標本名稱：免疫抑制劑□人工裝置□
病原體：1、2、腫瘤□引流管□
報告科室：報告人：營養不良□手術□
WBC記數<1.5×109/L□其它□
填表說明：1、醫院感染病例由報告人于24小時之內報告醫院感染科。報告人必須是病人經治醫師。2、醫院感染管理科發現醫院感染流行趨勢，應于24小時之內報告主管院長和醫務處。3、醫院調查證實出現醫院感染流行或爆發時，應于24小時之內報告當地衛生行政部門。備注：
附錄三各類人員培訓內容
為有效控制醫院感染，醫院各類人員均應接受醫院感染管理知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。培訓內容應根據各類人員的知識結構和職責，有所側重：
一、共同培訓內容：醫師、護士、醫技、管理、后勤人員均需掌握。
（一）職業道德規范、國家有關醫院感染管理的法律、法規、規章、制度、標準等。
（二）預防和控制醫院感染的目的、意義。
（三）醫院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。
二、各類人員培訓的重點內容：
（一）醫師：
1、醫院感染概論（概念、暴發流行、內源性感染、微生態失衡）。
2、醫院感染診斷標準及醫院感染監測。
3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。
4、侵入性操作相關醫院感染的預防。
5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫院感染的預防。
6、本專科常見醫院感染的預防與控制。
（二）護士：
1、醫院感染管理的概念。
2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監測。
3、重點科室的醫院感染管理。
4、醫院感染的監測。
5、侵入性操作相關醫院感染的預防。
6、一次性無菌醫療用品的醫院感染管理。
7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。
8、本專科常見醫院感染的預防與控制。
（三）醫技人員：
1、《醫院感染管理規范（試行）》的相關內容。
2、本科室醫院感染的特點與控制。
3、消毒劑合理應用與濃度監測。
4、侵入性操作相關醫院感染的預防。
5、檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫院感染管理知識。
6、藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。
（四）醫院感染管理專職人員：
應根據專職人員的專業知識結構和工作分工確定培訓內容，醫師、護士、檢驗人員應有一定的差別。
1、醫院感染管理的新進展。
2、《醫院感染管理規范（試行）》、《醫院消毒技術規范》和國家有關標準與法律、法規。
3、醫院感染的發病機制、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施。
4、本院各科室和部門醫院感染的特點、管理要點及控制措施。
5、消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。
6、醫院感染流行、暴發流行的預防與控制，醫院感染監測方法。
7、抗感染藥物學與感染病學的相關內容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫院流行病學、統計學的有關內容。
8、醫院感染管理的科研設計與方法。
9、參加各級衛生行政部門組織的培訓班與學術活動。
（五）行政管理人員：
1、醫院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫院感染管理的要點、相關管理知識、管理方法。
2、醫院感染管理工作主管院長、醫務處（科）長、護理部主任應參加各級衛生行政部門組織的有關培訓。
（六）后勤人員：
1、各部門人員應掌握的共性知識：
（1）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。
（2）醫院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。
2、各部門人員應分別掌握的知識：
（1）污水站人員：《醫院消毒技術規范》有關醫院污水處理的規定。
（2）垃圾站工作人員：《醫院消毒技術規范》有關醫院污物消毒處理的規定。
（3）太平間工作人員：《醫院消毒技術規范》有關太平間消毒的規定。
（4）食堂工作人員：《食品衛生法》與《醫院消毒技術規范》有關餐具和衛生潔具的消毒、餐飲人員個人衛生習慣等有關規定。
（5）洗衣房工作人員：《醫院感染管理規范（試行）》、《醫院消毒技術規范》有關洗衣房管理與消毒的規定。
（6）設備科工作人員：一次性使用無菌醫療用品的醫院感染管理
（7）衛生員：消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。
附錄四銳器傷的預防
一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理；并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。
二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。
有關文件
一、《醫院消毒衛生標準》（GB 15982―1995）
國家技術監督局1995年12月15日批準，1996年7月1日實施。
中華人民共和國國家標準
醫院消毒衛生標準GB 15982―1995
1主題內容與適用范圍
本標準規定了各類從事醫療活動的環境空氣、物體表面、醫護人員手、醫療用品、消毒劑、污水、污物處理衛生標準。
本標準適用于各級各類醫療、保健、衛生防疫機構。
2引用標準
GB 4789.4食品衛生微生物學檢驗沙門氏菌檢驗
GB 4789.11食品衛生微生物學檢驗溶血性鏈球菌檢驗
GB 4789.28食品衛生微生物學檢驗染色法、培養基和試劑
GB 7918.2化妝品微生物標準檢驗方法、細菌總數測定
GB 7918.4化妝品微生物標準檢驗方法綠膿桿菌
GB 7918.5化妝品微生物標準檢驗方法和試劑金黃色葡萄球菌
GB J 48醫院污水排放標準（試行）
3術語
3.1消毒衛生標準
不同對象經消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數量。
3.2層流潔凈手術室及層流潔凈病房
采用層流空氣凈化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內，以等速流過房間后流出。室內產生的塵粒或微生物不會向四周擴散，隨氣流方向被排出房間。
3.3重癥監護病房
采用現代化儀器、設備，對各種危重病人進行持續監護與治療的病房。
3.4保護性隔離房間
為避免醫院內高度易感病人受到來自其他病人、醫護人員、探視者以及病區環境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進行隔離的房間。
3.5供應室清潔區
滅菌前，供應室人員對清潔物品進行檢查、包裝及存放等處理的區域。
3.6供應室無菌區
滅菌后，供應室內無菌物品存放的區域。
3.7消毒劑
能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細菌芽孢的藥物。
4衛生標準
4.1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手衛生標準
4.1.1細菌菌落總數
允許檢出值見表1.
表1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準
表格1
環境類別范圍標準
空氣物體表面醫護人員手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2
I類II類III類IV類層流潔凈手術室、層流潔凈病房普通手術室、產房、嬰兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重癥監護病房兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房和房間傳染病科及病房≤10≤5≤5≤200≤5≤5≤500≤10≤10―≤15≤15
4.1.2致病性微生物
不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進行相應指標的檢測。
母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫護人員手上，不得檢出沙門氏菌。
4.2醫療用品衛生標準4.2.1進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品必須無菌。
4.2.2接觸粘膜的醫療用品
細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。
4.2.3接觸皮膚的醫療用品
細菌菌落總數應≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。
4.3使用中消毒劑與無菌器械保存液衛生標準
4.3.1使用中消毒劑
細菌菌落總數應≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。
4.3.2無菌器械保存液
必須無菌。
4.4污物處理衛生標準
污染物品無論是回收再使用的物品，或是廢棄的物品，必須進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下，進行相應指標的檢測。
4.5污水排放標準
按GB J48（試行）執行。
5檢查方法
5.1采樣及檢查方法
按附錄A執行。
6有關規定
6.1各級、各類醫療、保健、衛生防疫機構必須執行本標準，并應指定專門科室（部門）負責具體貫徹實。
6.2各級衛生監督、衛生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》和《消毒管理辦法》有關規定負責監督、監測工作。
附錄A
采樣及檢查方法
（補充件）
A1采樣及檢查原則
采樣后必須盡快對樣品進行相應指標的檢測，送檢時間不得超過6h，若樣品保存于0-4.c條件時，送檢時間不得超過24h.
A2空氣采樣及檢查方法
A2.1采樣時間
選擇消毒處理后與進行醫療活動之前期間采樣。
A2.2采樣高度
與地面垂直高度80-150cm.
A2.3布點方法
室內面積≤30m2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點；室內面積>30m2，設東、西、南、北、中5點，其中東、西、南、北點均距墻1m.
A2.4采樣方法
用9cm直徑普通營養瓊脂平板在采樣點暴露5min后送檢培養。
A2.5細菌菌落總數檢查
A2.5.1普通營養瓊脂培養基
按GB4789.28中3.7條配制。
A2.5.2檢查方法
參照GB7918.2規定執行。
A2.5.3結果計算
空氣細菌菌落總數（cfu/m3）=…………………………………………（A1）
式中：A――平板面積，cm2；
T――平板暴露時間，min；
N――平均菌落數，cfu/平皿。
A3物體表面采樣及檢查方法
A3.1采樣時間
選擇消毒處理后4h內進行采樣。
A3.2采樣面積
被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2.
A3.3采樣方法
用5×5cm2的標準滅菌規格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣1-4個規格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝10ml采樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體的方法采樣。
A3.4細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A3.4.1結果計算
物體表面細菌菌落總數（cfu/cm2）=……（A2）
A4醫護人員手采樣及檢查方法
A4.1采樣時間
在接觸病人、從事醫療活動前進行采樣。
A4.2采樣面積及方法
被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面積30cm2），并隨之轉動采樣棉試子，剪去手接觸部位，將棉試子放入裝有10ml采樣液的試管內送檢。采樣面積按平方厘米（cm2）計算。
A4.3細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A4.3.1結果計算
手細菌菌落總數（cfu/cm2）=……（A3）
A5醫療用品采樣及檢查方法
A5.1采樣時間
在消毒或滅菌處理后，存放有效期內采樣。
A5.2采樣量及采樣方法
可用破壞性方法取樣的醫療用品，如輸液（血）器、注射器和注射針等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。對不能用破壞性方法取樣的特殊醫療用品，可用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2.
A5.3無菌檢查
按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。
A5.4細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A6使用中消毒劑與無菌器械保存液
A6.1采樣時間
采取更換前使用中的消毒劑與無菌器械保存液。
A6.2采樣量及方法
在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混勻，對于醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養肉湯即可；對于含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉；對于洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80和0.3%卵磷脂；對于醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸；對于含有表面活性劑的各種復方消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80，以中和被檢樣液的殘效作用。
A6.3細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A6.3.1結果分析
平板上有菌生長，證明被檢樣液有殘存活菌，若每個平板菌落數在10個以下，仍可用于消毒處理（但不能用于滅菌），若每個平板菌落數超過10個，說明每毫升被檢樣液含菌量已超過100個，即不宜再用。
A7溶血性鏈球菌檢查
參照GB4789.11執行。
A8沙門氏菌檢查
參照GB4789.4執行。
A9綠膿桿菌檢查
參照GB7918.4執行。
A10金黃色葡萄球菌檢查
參照GB7918.5執行。
A11污物采樣及檢查方法
A11.1采樣時間
在消毒或滅菌處理后進行采樣。
A11.2采樣量及采樣方法
按A5.2執行。
A11.3檢查方法
可參照A7―A10章進行相應指標的檢測。
A12污水、污泥采樣及檢查方法
按GB J48（試行）規定執行。
A13結果判斷
檢查結果符合相應的本標準值者，判定為該項檢查合格；反之，不符合相應本標準值者，則判定為檢查不合格。
附錄B
本標準用詞說明
（參考件）
B1對本標準條文執行嚴格程度用詞
B1.1表示很嚴格，非這樣做不可的用詞
“必須”。
B1.2表示嚴格，在正常情況下均應這樣做的用詞
正面詞“應”；反面詞“不得”，即無細菌可被檢出。
B1.3表示允許有選擇，在特殊條件下，可以這樣做的用詞
“可”。
二、《醫院消毒供應室驗收標準》（88）衛醫字第6號
《醫院消毒供應室驗收標準》（試行）
消毒供應室是醫院供應各種無菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作質量直接影響醫療護理質量和病人安危。為加強消毒供應室的科學管理，確保醫療安全，適應醫院文明建設需要，特制定本標準。
一、建筑要求：
供應室的新建、擴建和改建，應以提高工作效率和保證工作質量為前提。供應室應接近臨床科室，可設在住院部和門診部的中間位置。周圍環境應清潔、無污染源，應形成一個相對獨立的區域，便于組織內部工作流水線，避免外人干擾。為免除消毒滅菌器材的污染，應分污染區、清潔區、無菌區、路線采取強制通過的方式，不準逆行。高壓蒸汽供應要充足、方便。通風采光要良好。墻壁及天花板應無裂隙、不落塵、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完備的供應室應有接收、洗滌、專用涼曬物品場所、敷料制作、消毒、滅菌、無菌儲存、發放和工作人員更衣室。有條件的醫院應設熱源檢測室、辦公室及衛生間。
二、人員編制：
供應室的人員編制，應根據醫院規模、性質、任務等需要配備，原則上應配備護士長（或組長）、護士、衛生員和消毒員，其中二分之一以上應具有護理專業技術職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓后方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。
三、領導體制：
供應室與臨床各科和總務后勤部門有著密切聯系，在醫院占有重要地位，應由院長領導和護理部或總護士長進行業務指導，或由護理部直接領導，與臨床各科協調合作。總務后勤等部門在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。
四、必備條件：
1.要有常水（自來水）、熱水供應和凈化（過濾）系統。
2.蒸餾水供應、過濾系統和貯存設備，必需備有蒸餾器。
3.各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設備等。
4.壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設備及相應的通風降溫設備和凈物存放密閉無菌柜等。
5.棉球機、切紗布機、干燥柜（箱）、家用洗衣機、磨針設備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設備和下收下送設備。并盡可能地采用自動化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。
6.勞保用品：個人防護眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。
五、管理要求：
1.嚴格執行部頒《醫院工作制度》、《消毒管理方法》有關供應室管理的規定。健全崗位責任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測、物資管理等制度。當前要重點加強關于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規程”（附件1）：“輸液、輸血器、注射器洗滌質量檢驗標準”（附件2）的貫徹執行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。
2.根據醫院的性質、任務和人員情況，一般應分設洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發放組、器械組和質檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應將針頭、注射器、輸液管與其它各種器材、導管分室處理。已消毒區和未消毒區必須嚴格分開。
3.供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態度，嚴格無菌觀念，認真執行各項技術操作規程和質量檢驗標準、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術，做到供應物品的適用和絕對無菌，確保醫療安全。
4.質量控制：由護士長或質量監督員負責對原材料的質量檢查，并對供應的無菌醫療用品進行定期定量質量監測。建立熱原反應原因追查制度，和熱原反應發生情況月報制度。凡發生熱原反應，必須立即向所屬藥檢部門報告，并送檢有關輸液、注射器具及藥品。
