中西醫結合助理醫師――內科學（各章復習要點）
發布時間：2011-10-18 共1頁
第一單元 呼吸系統疾病
一、慢性支氣管炎（咳嗽、喘證）
1、中醫病機：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰
2、表現：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。
發作時有廣泛濕??音和哮鳴音。長期發復→肺氣腫
每年發病累計3個月并連續2年或以上。
3、分期：頒發發作期，慢性遷延期，臨床緩解期
4、西醫治療
急性發作期首要治療是?D?D控制感染→
β內酰胺類，大環內酯類，喹諾酮類
5、中醫治療
風寒犯肺?D?D三拗湯加減
風熱犯肺?D?D麻杏石甘湯加減
痰濁阻肺?D?D二陳湯合三子養親湯
痰熱郁肺?D?D桑白皮湯
寒飲伏肺?D?D小青龍湯
肺氣虛?D?D補肺湯
肺脾氣虛?D?D玉屏風散合六君子湯
肺腎陰虛?D?D沙參麥冬湯合六味地黃丸
二、支氣管哮喘（哮病）
1、發病機制：
（1）體液和細胞免疫共同介導
（2）氣道慢性炎癥?D?D哮喘的本質
（3）氣道高反應性?D?D共同病理生理特征
（4）膽堿能神經功能亢進
2、中醫病機
宿根?D?D宿痰伏肺
病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關
3、表現
特征：發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難
持續狀態：哮喘持續24小時
發作時X線：可見兩肺透光度增加
4、西醫治療
（1）β2受體激動劑?D?D首選
沙丁胺醇，特布他林；丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅
（2）茶堿類（氨茶堿）?D?D抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調節。
（3）抗膽堿藥?D?D阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體
（4）激素?D?D抑制炎癥細胞趨化、細胞因子的生成、炎生介質的釋放，減少組胺的形成
5、中醫治療
寒哮?D?D射干麻黃湯
熱哮?D?D定喘湯
肺虛?D?D玉屏風散
脾虛?D?D六君子湯
腎虛－腎氣丸或七味都氣丸
三、肺炎（咳嗽、喘證、肺炎喘嗽）
（一）病因病理
1、病因
（1）細菌性肺炎：鏈球菌；葡萄球菌；克雷伯桿菌；軍團菌
克雷伯桿菌肺炎?D?D是醫院獲得性肺炎的主要致病菌
（2）病毒性肺炎?D?D在呼吸道感染性疾病中比例高90%
（3）支原體肺炎
（4）真菌性肺炎
（5）肺炎衣原體肺炎
（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎
2、病理
肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：
充血期；紅色肝變期；灰色肝變期；消散期
（二）中醫病機：病位在肺，與心、肝、腎關系密切
（三）表現：
1、細菌性肺炎
（1）肺炎球菌肺炎：
起病急，寒戰，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰
呼吸困難→休克肺中毒肺
肺實變時有叩濁、語顫增強支氣管呼吸音
并發癥少見
（2）葡萄球菌肺炎
高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥→循環衰竭
兩肺散在濕??音
并發癥：單個或多發性肺膿腫→氣胸或膿胸
（3）克雷伯桿菌肺炎
起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺
可有典型的肺實變體征
并發癥：單個或多發性膿腫；敗血癥，甚休克
（4）軍團菌肺炎
輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀
急性病容，呼吸急促，重者發紺。體溫上升與脈搏不成比例
并發癥：早期多系統受累是本病的特點
2、病毒性肺炎
陣發性干咳。（老幼）呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡
嚴重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征
并發癥：少見
3、支原體肺炎
持久的陣發性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀
咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結腫大
4、真菌性肺炎
（1）肺放線菌病
起病緩慢，低熱或不規則發熱，粘液或膿性痰
痰中有時可找到由菌絲纏結成的"硫黃顆粒"
貧血、消瘦、杵狀指
并發癥：膿胸和胸壁瘺管
（2）肺念珠菌病
支氣管炎型：陣發性刺激性咳嗽，點狀白膜；
肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味
并發病多發性膿腫
5、肺炎衣原體肺炎
表現輕，咽痛，干咳，可持續數月
6、非感染性肺炎
（1）放射性肺炎
刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進行性加重
放射部位皮膚萎縮和硬結，出現色素沉著
并發癥：肺動脈高壓和肺源性心臟病
（2）吸入性肺炎
咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急
急性期雙肺有較多濕??音，伴哮鳴音
（四）治療?D?D盡早應用抗生素是治療感染性肺炎的首選
1、細菌性肺炎
（1）肺炎球菌肺炎?D?D首選青霉素G
（2）葡萄球菌肺炎?D?D耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素
（3）克雷伯桿菌肺炎?D?D三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類
（4）軍團菌肺炎?D?D首選紅霉素
2、病毒性肺炎?D?D抗病毒
3、肺炎支原體?D?D首選大環內酯類，次為氟喹諾酮類
4、真菌性肺炎?D?D抗真菌
5、肺炎支原體肺炎?D?D首選紅霉素
6、非感染性肺炎
（五）中醫治療
邪犯肺衛?D?D三拗湯或桑菊飲
痰熱壅肺?D?D麻杏石甘湯合葦莖湯
熱閉心神?D?D清營湯
陰竭陽脫?D?D生脈散合四逆湯
正虛邪戀?D?D竹葉石膏湯
四、肺結核（肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰）
（一）病理?D?D炎性滲出、增生和干酪樣壞死
三種病理變化多同時存在
病理過程：表現為破壞與修復同時進行
（二）中醫病機：病位在肺，與脾腎關系密切，也可涉及心肝
（三）治療
具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環境中的結核菌：吡嗪酰胺
最常用的抗結核藥?D?D異煙肼
主要不良反應為第VIII對顱N損害的氨基酸苷類：鏈霉素
（四）中醫治療
肺陰虧損?D?D月華丸
陰虛火旺?D?D百合固金湯事秦艽鱉甲散
氣陰耗傷?D?D保真湯
陰陽兩虛?D?D補天大造丸
五、原發性支氣管肺癌（肺癌，肺積，息賁）
?D?D多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結和血行轉移
（一）病理
1、解剖學分類：
中央型肺癌：發在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌3/4
周圍型肺癌
2、組織學分類
（1）小細胞肺癌（小細胞未分化癌）?D?D惡性程度最高
（2）鱗癌（鱗狀上皮細胞癌）?D?D最常見的類型
（3）腺癌
（4）細支氣管－肺泡癌
（5）大細胞癌（大細胞未分化癌）
（6）鱗腺癌
（二）診斷
早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血
中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征
晚期，惡病質
診斷的最可靠手段?D?D痰細胞學、組織病理學檢查
六、慢性肺源性心臟病（心悸，肺脹，喘證，水腫）
（一）病因
最常見的病因?D?D慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫
（二）表現
1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動感心悸氣短乏力
2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因
缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀
體征：肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象
主要并發癥：肺性腦病、上消化道出血、
酸堿平衡失調及電解質紊亂、休克、DIC
七、慢性呼吸衰竭（喘證，喘脫，閉證，厥證）
（一）病因
最常見的?D?D慢性阻塞性肺疾病
（二）中醫病機
病位在肺，與脾、腎、心關系密切
本虛標實：本虛：肺脾腎心虛；標實：痰濁，瘀血，水飲
（三）血氣分析
I型呼衰：PaO2<60， PaCO2≤40
II型呼衰：PaCO2＞50 和（或）PaO2<60
代償性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高
失代償性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35
（四）治療：保持呼吸道通暢，氧，抗感染，機械通氣
I型呼衰：給予高濃度（＞35%）吸氧
II型呼衰：給予持續低濃度給氧→使頸動脈竇興奮性降低
第二單元 循環系統疾病
一、心功能不全
（一）病因?D?D心排出量下降，周圍器官供血不足
1、心肌收縮力降低?D?D缺血性心肌損害（如冠心病的心絞痛）
2、前負荷增加?D?D心臟瓣膜關閉不全（如主動脈瓣關閉不全）
3、后負荷增加?D?D如高血壓、主動脈瓣狹窄
右心后負荷增加?D?D阻塞性肺氣腫
左心后負荷增加?D?D回心血量增加
4、嚴重心律失常?D?D如快速性心律失常
（二）左心衰
?D?D以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現為主
1、癥狀：勞力性呼吸困難?D?D最早癥狀
心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血
2、體征：兩肺底濕??音；心臟擴大，心率加快，肺動脈瓣區第二心音亢進，交替脈
（三）右心衰
?D?D以體循環靜脈瘀血表現為主
1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區脹痛
少尿及呼吸困難
2、體征：右心室擴大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫
胸水和（或）腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水
鑒別右心衰與肝硬化的要點?D?D腔靜脈壓升高
（四）治療
1、利尿劑?D?D小劑量，逐漸加量
急性肺水腫?D?D首選速尿
充血性心衰時不宜用?D?D甘露醇
2、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）
3、洋地黃?D?D心衰伴快速心室率的房顫
禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導阻滯
不良反應：心律失常，以室性期前收縮最常見
中毒處理：停藥
快速性心律失常：鉀不低?D?D苯妥英鈉
低鉀?D?D補鉀
緩慢性心律失常?D?D阿托品
二、心律失常
（一）快速性心律失常
1、室上性心動過速
?D?D頸動脈按摩能使心率突然減慢
表現：心率快規則，P波出現QRS之后，ST段與T波可無變化
2、早搏
（1）房早：提早出現的P‘；P’R＞0.12；QRS正常；代償期間歇多不完全
（2）房室交界性早搏：提前出現的QRS，其前無相關P波；QRS形態正常；代償間歇多完全
（3）室性期前收縮：QRS提早出現，畸形、寬大，其前無相關P波；T波亦異常寬大；代償間歇完全
3、室性心動過速（室顫）：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反；沒有P波；頻率150－220次/分
?D?D是電復律的絕對適應證
4、房顫：房顫心室率快而不規則；QRS波和T波形狀變異。
?D?D最容易引起房顫是：風心病二尖瓣狹窄
5、房撲：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形態正常
（二）緩慢性心律失常
1、竇緩：心率40－60次/分；常伴竇性心律不齊
治療：＜40次/分?D?D阿托品
2、房室傳導阻滯
（1）I度房阻：竇性P波，其后有QRS；P-R間期延長＞0.2
（2）II度房阻
I型：P－R期延長，R－R縮短，直到P波后無QRS出現
II型：P－R間期固定；P波突然不能下傳而QRS波脫漏
治療：異丙腎；阿托品
（3）III度房阻：竇性P波，P－P間隔規則；P波與QRS無固定關系；心房率＞心室率；心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。
3、病竇綜合征：持續、嚴重，有時突發的竇緩；發作時竇房阻滯或竇性停搏；動過緩與心動過速交替出現
治療：阿托品，麻黃素，異丙腎
三、心臟驟停
（一）病因：最常見的是冠心病及其并發癥
左室射血分數低于30%是猝死的最強預測因素
（二）治療：
首先捶擊復律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢
1、除顫和復律
室顫的首選治療措施?D?D非同步直流電擊除顫
2、藥物
利多卡因?D?D利于心臟保持電的穩定性
難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉，首選?D?D胺碘酮
急性高鉀引起的頑固性室顫?D?D給予鈣劑
緩慢性心律失常心無脈搏?D?D常用腎上腺素，阿托品
腎上腺素?D?D維持穩定心電與血流動力學的首選藥
異丙腎?D?D治療原發性或民除顫后心動過緩
3、復蘇
能否成功的關鍵?D?D恢復有效心律
基礎復蘇的目的?D?D建立人工循環
心肺復蘇最后成敗的關鍵?D?D腦復蘇
四、原發性高血壓
血壓調節機制：
急性調節：通過壓務感受器及交感神經活動來實現
慢性調節：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統及腎臟對體液容量的調節來完成
（一）病理
早期主要變化?D?D周身小動脈痙攣
持續多年后，病變最顯著的是?D?D腎細小動脈硬化
（二）表現
1、原發性醛固酮增多癥
主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥
2、皮質醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇??17-酮類固醇增高
（三）并發癥
我國高血壓最常見的死亡原因?D?D腦血管意外
急進型高血壓最常見的死亡原因?D?D尿毒癥
（四）治療
1、 急癥?D?D首選 硝普鈉2、2、常用藥：利尿劑；β-受體阻滯劑；CCB；ACEI；ARB 3、應用：
1）合并心衰?D?D不宜用β受體阻滯劑
2）輕中度腎功能不全?D?D用ACEI；
3）老年人收縮期高血壓?D?D選利尿劑，長效二氫吡啶
4）糖尿病?D?D用ACEI和α受體阻滯劑
5）心梗后和冠心病?D?D先β受體阻滯劑和利尿劑
6）高脂血癥?D?D不用β受體阻滯劑和利尿劑
7）妊娠?D?D甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB
8）腦動脈硬化?D?D用ACEI、CB
9）中年舒張期高血壓?D?D長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑
10）合并支哮、抑郁癥、糖尿病?D?D不用β受體阻滯劑
11）痛風?D?D不用利尿劑
12）心臟傳導阻滯?D?D不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB
五、冠心病
六、心絞痛
（一）表現
1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：
ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發作緩解后恢復。
2、典型心絞痛發作的癥狀：
勞力時胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內緩解
3、變異性心絞痛的主要特征：
心絞痛發作時ST段抬高
4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高
（二）治療
1、硝酸甘油?D?D降低心臟前負荷，減少心肌耗氧量
2、心得安?D?D減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量
3、地爾硫？?D?D擴張冠狀動脈，增加心肌供氧
4、鈣通道阻滯劑?D?D變異型心絞痛的首選藥
七、心肌梗死
（一）病因：主要是冠狀動脈粥樣硬化
（二）表現
急性心梗早期（24小時）死因主要是?D?D心律失常
心梗最常見心律失常是?D?D室性期前收縮和室性心動過速
1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置
I、aVL、V5－7出現異常Q波，ST段抬高→前壁心梗
V1－5出現異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗
室速、室顫多見于?D?D廣泛前壁心梗
III度房室傳導阻滯多見于?D?D下壁心梗
2、血清檢查
AST變化：6－10小時開始升高，24－48小時達高峰，持續3－5天
LDH變化：6－10小時開始↑，36－48小時達高峰，持續7－14天
（三）溶栓 適應證；禁忌證
八、風濕性心臟瓣膜病
（一）病因
單純性二尖瓣狹窄最常見
咽部鏈球菌感染是風濕熱發病的必要條件
（二）表現
1、二尖瓣狹窄
癥狀：呼吸困難，咯血（粉紅色泡沫樣痰），咳咳嗽，右心衰
體征：二尖瓣面容；梨形心；心尖區舒張中、晚期隆隆樣雜音。
左心房增大。
2、二尖瓣關閉不全
癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環淤血
體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性；心尖部第一心音減弱；
心尖部III級以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音
左房左室增大
3、主動脈瓣狹窄
癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯征
體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區出現收縮期震顫中；主動脈瓣區噴射性收縮期雜音，向頸部傳導
4、主動脈瓣關閉不全
癥狀：多無癥狀
體征：頸動脈搏動明顯，有周圍血管征，左室增大
心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心
心尖第一心音減弱，主動脈瓣第二心音減弱或消失；
主動脈瓣第二聽診區舒張早期遞減型嘆氣樣雜音
可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音
5、聯合瓣膜病
6、并發癥：心衰?D?D風心病最常見的并發癥和致死原因
心律失常?D?D以房顫最常見
栓塞?D?D最常見于二尖瓣狹窄伴房顫
感染性心內膜炎?D?D多見于風心病早期
肺部感染
脈壓增大可出現?D?D水沖脈
左室功能不全可出現?D?D交替脈
引起左室前負荷增加?D?D主動脈瓣關閉不全
引起右室后負荷增加?D?D二尖瓣狹窄
動脈導管未閉→胸骨左緣第二肋間連續性機器樣雜音
風心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音
第三單元 消化系統疾病
一、慢性胃炎
（一）病理：炎癥；萎縮；化生
（二）病因
幽門螺桿菌感染
免疫因素?D?D慢性胃體炎的主要原因
（二）胃鏡表現
1、淺表性胃炎：粘膜充血，色紅，邊緣模糊，多局限，形成紅白相間征象，粘膜粗糙不平，有出血點
組織學：粘膜或粘膜下層有淋巴細胞浸潤
2、萎縮性胃炎：粘膜色淡彌散變薄，有上皮細胞增生或腸化生
組織學：粘膜萎縮伴有假幽門腺化生
二、消化性潰瘍（胃潰瘍GU；十二指腸潰瘍DU）
命名：因潰瘍的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與
（一）病因
胃、十二指腸粘膜損傷因子與其自身防御因素失去平衡
（二）病理
GU可發于胃的任何部位，以胃角和胃竇小彎常見
DU多發生于十二指腸球部
（三）表現
?D?D上腹疼痛，慢性病程發作，呈周期性、節律性
GU?D?D餐后1小時內發生疼痛
DU?D?D兩餐之間，持續不減，直至下次是食后緩解，午夜痛
并發癥：上消化道出血?D?D最常見
穿孔
幽門梗阻?D?D主要為十二指腸潰瘍引起
癌發
影像：龕影?D?D直接征象；痙攣性切跡?D?D間接征象
化驗：胃潰瘍?D?D胃液酸度↑↑
DU?D?D胃酸↑，胃泌素↑
胃泌素瘤（卓－艾綜合征）?D?D胃酸↑↑，胃泌素↑↑
（四）治療
三聯療法：?G劑+克拉霉素+甲硝唑
四聯療法：質子泵抑制劑+?G劑+克拉霉素+甲硝唑
三、胃癌
?D?D居消化道腫瘤死亡原因第一位
（一）病因
幽門螺桿菌感染?D?D胃癌發病的危險因素
癌前病變：慢性萎縮性胃炎；惡性貧血；胃息肉；殘胃炎；
胃潰瘍；巨大粘膜皺襞癥
（二）病理
1、部位：好發于幽門區（胃竇、胃小彎及前后壁），次賁門部
2、形態分型
（1）早期胃癌：粘膜及粘膜上層
（2）中晚期胃癌：侵及肌層或全層
（蕈傘型；潰瘍型；潰瘍浸潤型；彌漫浸潤型）
3、組織分型
根據腺體：管狀腺癌；粘液腺癌；髓樣癌；彌散型癌
根據分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌
根據生長方式分：膨脹型；浸潤型
根據腫瘤起源分：腸型胃癌；彌漫型胃癌
（三）轉移途徑：直接蔓延；淋巴結；血行播散；腹腔內種植
（四）中醫病機：病位胃，與肝脾腎關系密切
（五）表現
上腹痛－最常見的癥狀
并發癥：出血；梗阻；穿孔
伴癌綜合征：血栓性靜脈炎
四、肝硬化
（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸蟲病
（二）表現
1、代償期：乏力，食欲減退
2、失代償期：
（1）肝功能減退癥狀；
（2）門靜脈高壓癥：脾大，側支循環的建立和開放，腹水
腹水?D?D代償功能減退最突出體征
（三）并發癥：上消化道出血?D?D最常見
肝性腦病?D?D最嚴重的并發癥
自發性腹膜炎
原發性肝癌
肝腎綜合征
電解質和酸堿平衡紊亂
五、原發性肝癌
（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黃曲霉素；飲用水污染
（二）病理：肝細胞型；膽管細胞型；混合型
（三）轉移途徑：肝內轉移；血行轉移；淋巴轉移和種植轉移
（四）表現
肝區疼痛（呈持續性脹痛或鈍痛）
肝大；黃疸；肝硬化；全身表現；
并發癥：肝性腦病；上消化道出血；肝癌結節破裂出血
（五）診斷標準：AFP＞400
異常凝血酶原?D?D對亞臨床肝癌早期診斷有價值
六、急性胰腺炎
（一）病因：膽道疾病?D?D是最常見的病因
（二）表現：
腹痛?D?D主要和首發癥狀多位于上腹中部，飯后1-3小時發病漸加重
疼痛劇烈而持續，向腰背放射
惡心、嘔吐及腹脹
發熱?D?D中度以上發熱
脅腹皮膚可見呈暗灰藍色斑（Crey-Turner征）
臍周皮膚青紫（Cullen征）
并發癥：胰腺膿腫和假性囊腫；敗血癥，腎衰，心衰，DIC
（三）檢查
1、淀粉酶：血＞500U，6－12小時開始升高12-24小時達高峰
尿＞256U
2、脂肪酶：＞1.5U，48-72小時開始升高
3、C反應蛋白（CRP）＞250mg/L?D?D提示廣泛的胰腺壞死
七、上消化道出血
（一）病因：消化性潰瘍?D?D主要原因
（二）中醫病機：病位在胃與大腸，與肝脾關系密切
（三）出血量的估計
＞5ml 糞便隱血+
50－100ml 黑便
250－300ml 嘔血
400－500ml 出現全身癥狀
＞1000ml 出現周圍循環衰竭表現
（四）治療
大量出血伴休克?D?D首選積極補充血容量
第四單元 泌尿系統疾病
一、急性腎小球腎炎
（一）病因：以鏈球菌感染最常見
病理：彌漫性毛細血管樣及系膜區細胞增生及WBC浸潤
電鏡特點：上皮下駝峰狀電子沉積
（二）中醫病機：初期病變主要在肺脾；恢復期主要在脾腎
（三）表現：前驅感染→水腫，血尿，高血壓，少尿
（四）治療?D?D不宜用激素及細胞毒藥藥
?D?D首選青霉素（過敏者用大環內酯類抗生素）
（五）中醫辨治
急性期：風寒束肺，風水相搏?D?D麻黃湯合五苓散
風熱犯肺，水邪內停?D?D越婢加?X湯
熱毒內歸，溫熱蘊結?D麻黃連翹赤小豆合五味消毒
脾腎虧虛，水氣泛溢?D?D五皮飲合五苓散
肺腎不足，水溫停滯?D?D改已黃芪湯
恢復期：脾氣虛弱?D?D參苓白?X散
肺腎氣陰兩虛?D?D參芪地黃湯
二、慢性腎小球腎炎
（一）病因：少數由急性發展而來，多數為免疫介導性疾病
病理：雙腎一致性腎小球改變
類型：系膜產生性；膜增生性；膜性腎病；局灶性
（二）表現：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，伴腎功能損害
以中青年為主，男性多見
水腫、高血壓病史1年以上
（三）治療：低蛋白低磷；控制血壓；PLT解聚藥；避免腎損害
三、腎病綜合征（NS）
（一）病理：
類型：微小病變型腎病?D?D兒童高發
系膜增生性腎小球腎炎
系膜毛細胞血管性腎小球腎炎?D?D好發于青少年
膜性能病?D?D好發于中老年
局灶性節段性腎小球硬化?D?D好發于青少年男性
（二）表現與并發癥
1、特點：大量蛋白尿；低蛋白血癥；高脂血癥；水腫
大量蛋白尿（＞3.5g/d）?D?D最基本的特征
2、并發癥：感染、血栓栓塞性并發癥、急性腎衰、
脂肪代謝紊亂、蛋白質營養不良
（三）治療
?D?D首選激素（潑尼松）
1、消腫：利尿劑
2、減少尿蛋白：血管緊張素轉換酶抑制劑；血管緊張素II受體拮抗劑；長效二氫吡啶類鈣拮抗藥
3、激素抵抗型?D?D環磷酰胺、氮芥
四、尿路感染
（一）病因：革蘭陰性菌以大腸桿菌最常見
革蘭陽性菌以葡萄球菌最常見
病理：病灶有腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落
間質內有白細胞浸潤和小膿腫形成
（二）中醫病機：以腎虛為本，膀胱濕熱為標，與肝脾密切
（三）表現
1、急性腎盂腎炎：高熱寒戰，尿頻急痛，排尿困難，腎叩擊痛
2、膀胱炎：多見于青年婦女，尿頻急痛，尿混濁
3、尿道炎
（四）檢查
1、尿常規：尿WBC＞5個/高倍視野
2、尿細菌培養：清潔中段尿培養，菌落計數＞105/ml
（五）治療
1、初發者?D?D選用復方磺胺甲惡唑，氟哌酸，氧氟沙星
2、全身感染中毒癥狀明顯?D?D頭孢曲松鈉+氨基糖苷類抗生素
3、大腸桿菌感染且腎功正常?D?D慶大霉素
五、慢性腎功能不全（癃閉，關格，溺毒，腎勞）
（一）病因：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病
主要特征：脂代謝異常
血管緊張素II在慢性腎衰 進行性惡性中起重要作用
蛋白尿是腎衰進行性惡化的一個重要因素
（二）中醫病機：病位在腎，涉及肺、脾（胃）、肝
（三）診斷：Ccr＜80ml/min Scr＞133umol/l
1、腎貯備功能下降期：腎小球濾過率減少至正常的50－80%
血肌酐正常，無癥狀
2、痰質血癥期：GFR減少至正常的25－50%，出現氮質血癥
血肌酐高于正常＜450，輕度貧血、多尿和夜尿
3、腎衰期：GFR減少至正常的10－25%
血肌酐450－707，貧血明顯
4、尿毒癥期：GFR減少<10%，血肌酐＞707
臨床特點：貧血，尿量增多，夜尿增多
紅細胞生成減少→貧血
第五單元 血液及造血系統疾病
一、缺鐵性貧血
（一）鐵的代謝
1、主要來源于食物
2、吸收部位主要在十二指腸和空腸上段
3、不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細胞內
4、鐵與血漿轉鐵蛋白在小腸粘膜細胞內結合
5、分布：成人體內存在的鐵為3－5g
67%組成血紅蛋白，
29.2%為貯存鐵；
3.5%存在肌紅蛋白中；
0.2%存在于參加細胞代謝的血色素酶類
0.12%在血液中運轉
（二）病因：慢性失血占缺鐵的首位
（三）中醫病機：病位在脾、胃，與肝、腎相關
（四）診斷：
1、小細胞低色素性貧血：Hb男＜120，女＜110，孕婦＜100
MCV＜80，MCH＜27，MCHC＜30%
2、血清鐵濃度＜8.9umol/l，總鐵結合力＞64.4umol/l
3、轉鐵蛋白飽和度＜15%，血清鐵蛋白＜12ug/l
（五）治療
1、口服鐵劑?D?D最常用
2、輸血或輸入紅細胞?D?D血紅蛋白＜30g/l，癥狀明顯
3、注射鐵劑?D?D口服鐵劑不能奏效需要迅速糾正缺鐵者
二、再生障礙性貧血（髓勞，虛勞，血虛，血證）
（一）中醫病機：病位在骨髓，發病在心、肝、脾、腎，腎為本
（二）主要表現：貧血、發熱、出血
（三）診斷的最佳方法：骨髓活檢
（四）再障的骨髓表現：紅有髓總量減少，脂肪組織增多
（五）治療
首選藥物?D?D雄激素
最佳方法?D?D骨髓移植
三、白細胞減少癥與粒細胞缺乏癥
?D?D白細胞減少癥：外周血WBC數持續＜4.0*109/L
?D?D粒細胞缺乏癥：外周血WBC數持續＜0.5*109/L
（一）病因：
1、粒細胞生成障礙：
電離輻射→直接損傷造血干細胞或干擾粒細胞增殖周期
維生素B12或葉酸缺乏→無效性造血
骨髓增生異常、惡性腫瘤、白血癥→造血受抑制
2、粒細胞破壞或消耗過多：
脾亢、某些病毒及細菌感染、藥物性
3、粒細胞分布紊亂及釋放障礙
（二）表現：畏寒，高熱，頭痛，乏力，出汗，周身不適
咽部疼痛，紅腫，潰瘍，和壞死，
頜下及頸部淋巴結腫大→急性咽峽炎
四、白血病
?D?D造血干細胞的克隆性惡性疾病
?D?D骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織。
?D?D在兒童及35歲以下的成人中，白血病占死亡率的第1位
分類：
1、急性白血病
?D?D細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早幼
（1）急性淋巴細胞白血病（ALL）
（2）急性非淋巴細胞白血病（ANLL）
2、慢性白血病
?D細胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細胞和成熟細胞
（1）慢性粒細胞白血病（慢粒白血病）
（2）慢性淋巴細胞白血病（慢淋白血病）
臨床特征：發熱、出血、血虧、骨痛、?Y塊
五、急性白血病
診斷：發熱，貧血，胸骨壓痛，外周血幼稚細胞增多，骨髓有核細胞增生活躍
六、慢性粒細胞性白血病
（一）診斷特點：脾腫大?D?D最突出體征
粒細胞顯著增多
具有特異的Ph標記染色體
（二）治療
1、羥基脲?D?D周期特異性抑制DNA合成?D?D首選藥
2、白消安（馬利蘭）
3、阿糖胞苷（Ara-C）?D?D Ph染色體陽性細胞減少甚或轉陰
4、白細胞單采?D?D擬減少過多的白細胞
5、干擾素
6、骨髓移植?D?D45歲以下慢粒慢性期緩解后
七、特發性血小板北海性紫癜（ITP）
（一）特征：廣泛皮膚粘膜或內臟出血，PLT↓，骨髓巨核細胞發育成熟障礙，PLT生存時間縮短及抗PLT自身抗體出現。
急性型?D?D多見于兒童
慢性型?D?D好發于40歲以下女性
（二）診斷
1、廣泛出血累及皮膚、粘膜及內臟
2、多次檢查PLT減少
3、脾不大或輕度大
4、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙
（三）治療
激素?D?D首選藥物
脾切除?D?D治療本病的有效方法之一
第六單元 內分泌與代謝疾病
一、甲狀腺功能亢進癥
（一）病因
1、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）?D?D最常見
2、多結節性毒性甲狀腺腫
3、甲狀腺自主高功能腺瘤
4、碘致甲狀腺功能亢進癥
5、濾泡狀甲狀腺癌
（二）診斷要點
?D?D怕熱、多汗、易激動、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動過速及眼征、甲狀腺腫大。
甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫
甲亢性心臟病?D?D表現為房顫和心衰
（三）治療
治療甲狀腺危象?D?D首選丙硫氧嘧啶
既往有哮喘病史的?D?D不宜用心得安
二、糖尿病
（一）病因
1、1型：以胰島B細胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征
2、2型：胰島素抵抗和胰島素分泌的相對性缺乏
病理：胰島素分泌絕對或相對不足
（二）并發癥
1、急性并發癥：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷
低血糖反應及昏迷，感染
2、慢性并發癥：
大血管病變?D?D糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動脈硬化閉塞征
微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病性視網膜病變
神經病變：多發性周圍神經病變，動眼神經、展神經麻痹及自主神經病變
糖尿病足
（三）檢查
判斷糖尿病控制程度的指標?D?D糖基化血紅蛋白
鑒別1型與2型最好的檢測是?D?D胰島素釋放試驗
三、水、電解質代謝和酸堿平衡失調
（一）失水
1、高滲性失水 早期主要表現?D?D口渴
2、等滲性失水 多發生于胃腸液急性喪失
3、低滲性失水 特征：無口渴感
補液：輕度 1200，中度1800－3600，重度＞3600
（二）水過多和水中毒
?D?D血漿滲透壓和血鈉明顯降低
（三）低鈉血癥 ＜135
（四）高鈉血癥 ＞150
特發性高鈉血癥?D?D給予氫氯噻嗪可使癥狀改善
（五）低鉀血癥＜3.5
心電圖：T皮寬而低，Q－T間期延長，出現U波
（六）高鉀血癥＞5.5
心電圖：高尖T濾
（七）代謝性酸中毒
呼吸深快
pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE負值增加
（八）代謝性堿中毒
呼吸淺性
pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加
（九）呼吸性酸中毒
呼吸常不規則或呈潮式呼吸
pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB＞SB
（十）呼吸性堿中毒
呼吸加快，換氣過度，伴呼吸困難和意識改變
pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB＞SB
第七單元 風濕性疾病
一、風濕熱
?D?DA組乙型溶血性鏈球菌感染
診斷表現：關節炎、心臟炎、皮下結節、環形紅斑、舞蹈病
（一）病因病理
病因：鏈球菌咽部感染
病理：以侵犯心臟、關節為主
分期：變性滲出期
增殖期?D?D特征：風濕小體形成?D?D風濕活動標志
硬化期
風濕性心臟炎最常見的心律失常?D?D一度房室傳導阻滯
（二）檢查
1、咽拭子培養：鏈球菌感染+
2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑
3、透明質酸酶+
4、活動期：C反應蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑
（三）治療
1、抗生素?D?D首選青霉素
2、抗風濕藥物?D?D首選非甾體類，常用乙酰水楊酸
3、心臟炎?D?D激素（常用潑尼松）
4、舞蹈病?D?D加鎮靜藥
二、類風濕性關節炎
（一）病理：滑膜炎?D?D最基本病理改變
血管炎?D?D類風濕性結節
（二）表現：晨僵；痛與壓痛；關節腫；關節畸形
（三）藥物治療：
1、非甾體抗炎藥?D?D改善關節炎癥狀的常用藥
（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸）
2、慢作用抗風濕藥：首選甲氨蝶呤
3、激素?D?D用于有關節外癥狀或關節炎明顯或急性發作者
（四）中醫辨治
活動期：濕熱痹阻?D?D四妙就
陰虛內熱?D?D丁氏清絡飲
寒熱錯雜?D?D桂枝芍藥知母湯
緩解期：痰瘀互結，經脈痹阻?D?D身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸
肝腎虧損，邪痹筋骨?D?D獨活寄生湯
三、系統性紅斑狼瘡（SLE）
（一）發病機制：免疫復合物的形成和沉積?D?D發病主要機制
病理：炎癥反應和血管異常
受損器官的特征性改變：蘇木紫小體；"洋蔥皮樣"病變
（二）中醫病機：病位在經絡、血脈，與心脾腎密切相關
（三）診斷：
顴部紅斑；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍；
非侵蝕性關節炎；漿膜炎；蛋白尿或細胞管型；
溶血性貧血或白細胞減少
（四）檢查
抗核抗體（ANA）?D?DSLE陽性率最高的抗體
抗Sm抗體?D?DSLE特異性最高的抗體
（五）治療
1、輕型：對癥治療
2、重型：激素；細胞毒藥（環磷酰胺）；環孢素；丙球
（六）中醫治療
氣營熱盛?D?D清瘟敗毒飲
陰虛內熱?D?D玉女煎合增液湯
熱郁積飲?D?D葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散
瘀熱痹阻?D?D犀角地黃湯
脾腎兩虛?D?D濟生腎氣丸
氣血兩虧?D?D八珍湯
腦虛瘀熱?D?D清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹
瘀熱傷肝?D?D茵陳蒿湯合柴胡疏肝散
第八單元 神經系統疾病
一、癲癇
治療：
全面性強直-陣攣發作（GTCS）－首選苯妥英鈉、卡馬西平
失神發作?D?D首選乙琥胺、丙戊酸鈉；其次氯硝西泮
單純部分性發作?D?D首選卡馬西平
兒童肌陣攣發作?D?D首選丙戊酸鈉，其次乙琥胺或氯硝西泮
癲癇持續狀態?D?D首選地西泮
二、急性腦血管疾病
病因
1、血管壁病變?D?D最常見的是動脈硬化
2、心臟病及血流動力學改變（高血壓、低血壓、血壓波動）
3、血流成分改變及血流流變學異常（血液粘稠度↑，凝血異常）
腦栓塞最常發生在?D?D大腦中動脈
第九單元 理化因素所致疾病
一、急性中毒總論
（一）病因：工業性毒物；農藥；藥物；有毒動、植物
（二）發病機制
一氧化碳?D?D嚴重影響血紅蛋白結合并輸送氧的功能
硫化氫?D?D與細胞色素氧化酶的三價鐵結合→缺氧
亞硝酸鹽?D?D使血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白→缺氧
（三）表現
1、呼吸
安眠藥中毒?D?D呼吸抑制
氰化物、嗎啡中毒?D?D呼出氣有苦杏仁味
有機磷中毒?D?D呼出氣有蒜味
苯酚、甲酚皂中毒?D?D苯酚味
2、循環：
心律失常?D?D洋地黃，夾竹桃，烏頭，蟾蜍
心臟驟停?D?D洋地黃，奎尼丁，氨茶堿，銻劑，吐根堿
低鉀?D?D可溶性鋇鹽，棉酚，排鉀性利尿藥
休克?D?D三氧化二砷，巴比妥類
3、眼癥狀
瞳孔擴大?D?D阿托品，可卡因，麻黃堿，莨菪堿
瞳孔縮小?D?D有機磷中毒，氨基甲酸酯類殺蟲藥
視神經炎?D?D甲醇中毒
（四）解毒藥
1、金屬中毒：鉛中毒?D?D依地酸二鈉鈣
砷、汞?D?D二巰基丙醇
汞、砷、銅、銻?D?D二巰基丙醇磺酸鈉
2、高鐵血紅蛋白血癥
亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯中毒?D?D亞甲藍（美藍）
3、氰化物中毒?D?D亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉
4、有機磷農藥中毒?D?D阿托品、解磷定
5、中樞：阿片類麻醉藥中毒?D?D納洛酮
苯二氮？類中毒?D?D氟馬西尼
二、急性一氧化碳中毒
?D?DCO中毒最容易受損害的臟器?D?D腦和心臟
（一）表現
1、急性中毒
輕度中毒?D?DCOHb濃度達20－30%
中度中毒?D?DCOHb濃度達30－40%
重度中毒?D?DCOHb濃度＞50%
2、急性CO中毒遲發腦病
"假愈期"：2－60天
表現：精神意識障礙；錐體外系；錐體系；
大腦皮質局灶癥；周圍神經炎
（二）治療
盡快糾正急性CO中毒組織缺氧?D?D首選高壓氧艙
三、有機磷殺蟲藥中毒
（一）表現
口服中毒 5－20分鐘
呼吸道吸入 30分鐘
皮膚吸收中毒 2－6小時
1、輕度中毒：以毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）為主
膽堿酯酶活力降至50－70%
2、中度中毒：M樣癥狀加重，出現煙堿樣（N樣）癥狀
膽堿酯酶活力30－50%
3、 重度中毒：M、N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷4、膽堿酯酶活力＜30%
（二）治療
1、阿托品?D?D對抗毒蕈堿樣癥狀
2、膽堿酯酶復活劑?D?D解除中毒的煙堿樣癥狀
對1605、1059、3911中毒?D?D療效好
對敵百蟲、敵敵畏中毒?D?D療效差
對樂果、馬拉硫磷中毒?D?D療效不顯
對二嗪家、谷硫磷?D?D無效且有不良反應
對急性中毒遷延過久或慢性中毒者?D?D無效
第十單元 內科常見危重癥
一、休克
?D?D微循環灌注不足和細胞功能代謝障礙為主要表現
（一）病因病理
1、膿毒性休克?D?D嚴重損害以心血管系統為主的靶器官
抗凝及凝血障礙，以及低血壓為主要表現
2、心源性休克?D?D心泵衰竭的極期改變
冠心病急性心梗?D?D主要原因
3、過敏性休克?D?D全身急性周圍循環灌注不足
（二）表現
1、休克早期?D?D代償性休克階段
2、休克中期?D?D失代償性休克
3、休克晚期?D?D不可逆休克
（三）治療
1、膿毒性休克
激素：?D?D休克發生后4－6小時之內用，首選甲基強地松龍
抑制細胞因子，并減少致炎物質的合成與釋放
抑制血小板聚集
解除血管痙攣
增加心肌收縮力
2、心源性休克
血管活性藥物?D?D首選多巴胺
3、過敏性休克?D?D首選腎上腺素
二、急性心力衰竭
主要表現?D?D急性肺水腫，重者伴心源性休克
（一）病理：
心臟收縮力↓↓↓，心排血量↓↓
左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓急劇↑↑↑，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓↑↑，肺毛細血管壓↑↑→急性肺水腫
（二）中醫病機?D?D以心陽虛衰為本
（三）診斷：突發嚴重呼吸困難，端坐呼吸
咳嗽伴大量粉紅色泡沫樣痰
雙肺對稱性布滿水泡音和哮鳴音
有引起急性心衰的心臟病基礎
（四）治療
原則：降低左房壓和左室充盈壓；
增加左室心搏量；
減少循環血量
減少肺泡內液體滲入，保證氣體交換
1、吸氧
2、嗎啡?D?D鎮靜，減慢呼吸，擴張外周靜脈，擴張小動脈
3、快速利尿?D?D利尿，擴張靜脈，緩解肺水腫
4、血管擴張劑?D?D降低心室前后負荷，緩解肺淤血
硝普鈉?D?D降低心室前后負荷
硝酸甘油?D?D擴張小靜脈，降低回心血量
酚妥拉明－以擴張小動脈為主，降低心室后負荷
5、洋地黃類
西地蘭?D?D適于房顫伴快速心室率，并已有心室擴大伴左室收縮功能不全
6、氨茶堿?D?D擴張支氣管并有正性肌力及擴血管、利尿作用
7、靜脈結扎法?D?D減少靜脈回心血量
三、急性腎衰竭
?D?D血肌酐和血尿素氮呈進行性升高的綜合征
（一）中醫病機
病位在腎，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱
病機：腎失氣化，水濕濁瘀不能排出體外
（二）表現：急驟發生少尿
體征：水腫→全身浮腫，高血壓，肺水腫
高血鉀→心律緩慢，心律不齊，室顫，停搏
酸中毒，呼吸深大
并發癥：感染；循環系統并發癥；電解質紊亂
檢查：血肌酐每日上升44.2－176.8umol/L
血尿素氮上升3.6－40.7mmo/L
（三）藥物治療
1、利尿劑?D?D只應用于急性腎衰少尿期
2、鈣拮抗藥?D?D用于缺血性急性腎衰的早期
可減少鈣離子細胞內流，擴張腎血管，增加腎血流
硝苯地平
四、多臟器功能障礙綜合征（MODS）
?D?D指急性嚴重感染及一些非感染因素誘發全身炎性反應綜合征24小時之后導致機體同時或相繼發生兩個或兩個以上功能障礙的臨床綜合征
多臟器功能障礙綜合征最早受累的器官?D?D肺臟
中醫病機：陰陽逆亂是發病的關鍵
氣滯血瘀是基本病理改變和中間環節
正氣欲脫、陰陽離決是最終階段
