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　　一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔安裝600 t起重量、跨度為170 m的巨型龍門起重機，在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

　　1.起重機吊裝過程

　　事故前3個月，該工程公司施工人員進入造船廠開始進行龍門起重機結(jié)構(gòu)吊裝工程，2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

　　事故前12日，該中心進行主梁預(yù)提升，通過60%―100%負荷分步加載測試后，確認主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

　　事故前4日，該中心將主梁提程式離開地面，然后分階段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長留下局面工作安排，明確事故當日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩，為該中心08：00正式提升主梁做好準備。

　　2.事故發(fā)生經(jīng)過

　　事故當日07：00，公司施工人員按現(xiàn)場指揮的布置，通過陸側(cè)(遠離江河一側(cè))和江側(cè)(靠近江河一側(cè))卷揚機先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志(調(diào)整時，控制靶位標志內(nèi)外允許擺動20 mm)，并通過對講機指揮兩側(cè)卷揚機操作工進行放纜作業(yè)。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時， 通過調(diào)松陸側(cè)外纜風繩減小外側(cè)拉力進行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風繩處于完全松弛狀態(tài)并已被推出上小車 機房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風繩放松調(diào)整 為完全松弛狀態(tài)，約07：55，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　3.人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

　　事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人)，造船廠23人。

　　事故造成經(jīng)濟損失約l億元，其中直接經(jīng)濟損失8 000多萬元。

　　二、事故原因

　　事故發(fā)生后，***和國家十分重視。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查處理。

　　1.剛性腿在纜風繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因

　　事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風繩調(diào)整過程中受力失衡問題進行了深入分析，經(jīng)過有關(guān)專家對吊裝主梁過程中剛性腿處的力學機理分析及受力計算，提出了《市某特大事故技術(shù)原因調(diào)查報告》，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。