安全工程師輔導資料：安全生產事故案例筆記17
發布時間：2012-07-25 共1頁
二、事故調查常用的技術方法
(一)故障樹分析方法
故障樹分析方法(Fault Tree Analysis，FTA)，是對既定的生產系統或作業活動中可能出現的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程、先后次序和因果關系繪制程序方框圖，表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關系。它由輸入符號或關系符號組成，用以分析系統的安全問題或系統的運行功能問題，為判明災害、傷害的途徑及事故因素之間的關系，以及為事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式。
事故樹分析法也是在事故調查過程中常用的方法。通過事故樹分析方以達到以下目的：識別導致事故的基本事件(基本的設備故障)與人為失誤的組合，供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發生的可能性;對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述;便于查明系統內固有的或潛在的各種危險因素，為設計、施工和管科學的依據;可使有關人員、作業人員全面了解和掌握各項防范災害的要點。
事故樹分析方法的程序如下：
(1)熟悉系統，詳細了解系統狀態及各種參數，繪制工藝流程圖或布置圖。
(2)分析相關的事故案例，進行分析，從而設想可能發生的事故。
(3)確定頂上事件，要分析的對象即為頂上事件。
(4)確定目標值，根據經驗教訓和事故案例，經統計分析后，求解事故發生的概率(或頻率)，以此作為要控制的事故目標值。
(5)調查原因事件，調查與事故有關的所有原因事件和各種因素。
(6)畫出事故樹圖，從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關系，畫出事故樹。
(7)分析，按事故樹結構進行簡化，確定各基本事件的結構重要度。
(8)事故發生的概率，確定所有事故發生的概率，標在事故樹上，并進而求出頂上事件發生的概率。
(二)故障類型和影響分析方法
故障類型和影響分析(FMEA)方法是美國在20世紀50年代為分析確定飛機發動機故障而開發的一種方法，許多國家在核電站、石油化工、機械、電子、電氣儀表等工業中都有廣泛的應用，是系統安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統故障的事前考察技術。該方法是由可靠性技術發展起來的，只是分析目標有了變化而已。故障類型和影響分析方法的基本內容是從系統中的元件故障狀態進行分析，逐次歸納到子系統和系統的狀態，主要是考慮系統內會出現哪些故障，它們對系統產生什么影響，以及怎樣發現和消除。
故障類型和影響分析方法是按照預定的程序和分析表進行的，應用步驟如下：
(1)明確分析的對象及范圍，并分析系統的功能、特性及運行條件，按照功能劃分為若干子系統，找出各個子系統的功能、結構與動作上的相互關系。需要收集有關的資料，如設計任務書、設計說明、有關標準、規范、工藝流程、設備圖紙以及同類系統和設備的事故案例等，并了解故障的機理。
(2)確定分析的基本要求，應做到：分清系統主要功能和次要功能在不同階段的任務;逐個分析易發生故障的零部件;關鍵部分要深入分析，次要部分可簡捷;要有可靠的檢測方法和處理措施。
(3)詳細說明要分析的系統，包括兩部分內容：系統的功能說明，包含各個子系統及其構成要素的功能敘述;系統功能框圖，通過分解方式形象地表示出各個子系統在故障狀態時對整個系統的影響。
(4)分析故障類型及影響，這是實施故障類型和影響分析方法的中心環節。通過對系統功能框圖所列全部項目進行分析，判明系統中所有實際可能出現的故障類型。為使所有的故障類型不會產生遺漏，應按照故障類型及影響分析表逐項填寫。
(5)根據分析結果填入故障類型等級。
3.變更分析方法
從該方法的名字就可以看出，該技術方法重點在于變更。為了完成事故調查，查找原因，調查人員必須尋找與標準、規范相背離的東西。調查有非預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟：
(1)確定問題，即發生了什么;
(2)相關標準、規范的確立;
(3)辨明發生什么變更、變更的位置以及對變更的描述;即發生什么變更、在哪兒發生的變更、什么時間發生的以及變更的程度如何;
(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述;
(5)辨明變更的特點、特征及具體情況;
(6)對發生變更的可能原因作一詳細的列表;
(7)從中選擇最可能的變更原因;
(8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。
