安全工程師輔導資料：安全生產事故案例筆記2
發布時間：2012-07-25 共1頁
2. 失控
在生產中，人們通過工藝和工藝裝備使能量、物質(包括有害物質)按人們的意愿在系統中流動、轉換，進行生產。同時又必須結束和控制這些能量及有害物質，消除、減少產生不良后果的條件，使之不能發生危險、危害后果。如果發生失控(沒有采取控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效)，就會發生能量、危害物質的意外釋放和泄漏，從而造成人員傷害和財產損失。所以失控也是一類危險、危害因素，它主要體現在設備故障(或缺陷)、人員失誤和管理缺陷3個方面。此外環境因素是引起失控的間接原因。
(1)故障(包括生產、控制、安全裝置和輔助設施等故障)
故障(含缺陷)是指系統、設備、元件等在運行過程中由于性能(含安全性能)低下而不能實現預定功能(包括安全功能)的現象。故障的發生具有隨機性、漸近性或突發性。造成故障發生的原因很復雜(設計、制造、磨損、疲勞、老化、檢查和維修、保養、人員失誤、環境和其他系統的影響等)，通過定期檢查維修保養和分析總結可使多數故障在預定期間內得到控制(避免或減少)。掌握各類故障發生的規律是防止故障發生的重要手段，這需要應用大量統計數據和概率統計的方法進行分析和研究。
(2).人員失誤
人員失誤泛指不安全行為中產生不良后果的行為(即職工在勞動過程中，違反勞動紀律、操作程序和操作方法等具有危險性的做法)。人員失誤在一定經濟、技術條件下，是引發危險、危害因素的重要因素。人員失誤在規律和失誤率通過大量的觀測、統計和分析，是可以預測。
我國《企業職工傷亡事故分類標準》(GB 6441―1986)附錄中將不安全行為歸納為操作失誤(忽視安全、忽視警告)、造成安全裝置失效、使用不安全設備、手代替工具操作、物體存放不當、冒險進入危險場所、攀坐不安全位置、在吊物下作業(停留)、機器運轉時加油(修理、檢查、調整、清掃等)、有分散注意力行為、忽視使用必須使用的個人防護用品或用具、不安全裝束、對易燃易爆等危險品處理錯誤等13類。
(3).管理缺陷
安全生產管理是為保證及時、有效地實現目標，在預測、分析的基礎上進行的計劃、組織、協調、檢查等工作，是預防發生事故和人員失誤的有效手段。管理缺陷是影響失控發生的重要因素。
(4).客觀因素
溫度、濕度、風雨雪、照明、視野、噪聲、振動、通風換氣、色彩等環境因素都會引起設備故障或人員失誤，也是發生失控的間接因素。
