口腔執業醫師實踐技能輔導：病歷采集
發布時間：2011-10-18 共1頁
口腔疾病良好的治療效果來源于口腔病史的正確采集、認真分析以及細致的口腔檢查。
一、問診的方法、主訴及病史采集
（一）問診的方法問診是醫師通過詢問，了解患者疾病的發生，發展，現狀及以往檢查，治療的經過與療效等情況。因此，問診是采集病史、診斷疾病最基本、最重要的手段。
1.問診的內容 主要包括：①一般項目（患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業、籍貫、住址等）；②主訴；③現病史；④既往史；⑤個人史；⑥月經、婚姻及生育史；⑦家族史。
2.問診的方法及注意事項
（1）問診時要有高度的愛傷觀念，應態度熱情，語言親切和藹，體現出應有的醫學人文關懷和對病人的尊重，避免對病人有不良刺激的語言與表情。
（2）要善于用通俗易懂的語言，簡明扼要地詢問病情，盡量不使用醫學術語。
（3）問診過程中要善于抓住重點，深入細致地詢問，并耐心啟發患者回答與診斷有關的病史，切忌暗示或誘導，以保證病史的真實性。
（4）問診中應注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。
（5）問診時醫師要耐心傾聽，并邊聽邊分析、綜合、歸納患者所述各種癥狀間的聯系。
（6）問診完畢，應將患者的敘述按先后、主次進行歸納整理，并按規范格式寫出完整、系統、簡單、扼要的病歷記錄。
（二）主訴及病史采集
1.主訴 為患者就診時感覺最明顯、最痛苦的主要癥狀（或體征）及其持續的時間。記錄時應包括最主要的癥狀、部位及患病時間。文字要簡明扼要，一般不超過20個字，不宜用診斷或檢查結果代替癥狀。如果主訴不止一個，可按發生的時間順序分別列出。對于病程較長、病情較為復雜的病例，臨診時的主訴可能并非現癥的主要表現，故應結合病史分析以選擇出更貼切的主訴。
2.現病史 是病史中的主體部分，記述從發病到就診前的詳細經過，即發生、發展、演變和診治情況。現病史主要包括：
（1）發病情況 包括發病時間、病因或誘因，目前主要癥狀的部位、性質和程度等。
（2）病情演變過程 是初發還是復發，主要癥狀是逐漸加重還是逐漸減輕，有無間歇期及并發癥狀等；曾經過治療否，治療的方式和療效（盡可能列舉應用藥物名稱及劑量，各種治療方法的名。稱等）。
（3）與本病有鑒別意義的癥狀表現。
（4）發病后精神、食欲、食量、體重、睡眠及大小便有無異常等情況。
3.既往史 指病人以往的健康狀況和曾患有何種疾病。有些口腔疾病的發病與患者以往的健康狀況和生活習慣有關，因此應了解與目前疾病的診斷與治療有關的既往情況。詢問和記錄時，應特別注意患者有無全身系統性疾病、損傷史、手術史、急慢性傳染病史、藥物過敏史以及重要藥物應用史等情況。
4.個人史 主要包括社會經歷（出生地、居留地、遷居史、經濟狀況、業余愛好等），職業，工作環境，生活習慣及嗜好等情況。
5.月經及婚育史 月經史包括初潮年齡、經期（天）／周期（天）、末次月經時間（或絕經年齡）、月經規則否、月經量、有無痛經等，以及妊娠和分娩次數，有無早產、流產史。
6.家族史 雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，詢問時著重了解家族中是否有與患者同樣或類似的疾病，有無與遺傳有關的疾病（如糖尿病、高血壓、腫瘤、精神病等）。對已死亡的直系親屬，也需問明。
[思考題]
1.試述問診的主要內容和方法。
2.何謂主訴？主訴的三大要素是什么？
3.試述現病史的主要內容。
