口腔執業醫師實踐技能病例分析:深齲
發布時間：2011-10-18 共1頁
三、深 齲
[概述]
深齲齲損已進展到牙本質深層。臨床上可見很深的棕黑色齲洞，即使是鄰面深齲也可在患牙拾面邊緣嵴的相應部位透出墨浸狀黑色，較易探查到。洞內有大量腐質，機械去除腐質時，患者大多感覺酸痛難忍。
深齲患者主觀癥狀明顯，多有激發痛（比中齲更明顯）和食物嵌塞痛。但某些慢性齲患者，因修復性牙本質較厚，對溫度、化學刺激和探診檢查可無明顯疼痛反應。
[診斷要點]
1.患者大多遇冷、熱、酸、甜飲食出現明顯激發痛，尤其對冷刺激敏感。但刺激去除后疼痛立即消失。注意：深齲絕無自發痛。
2.檢查患牙有深達牙本質深層的棕黑色深洞，洞內有大量軟化牙本質、食物殘渣，易于探查。鄰面隱匿性齲，臨床檢查較難發現，應結合患者主觀癥狀，仔細檢查。必要時可在處理過程中除去無基釉質后再行診斷。
3.探查洞底時患者極為敏感，但無露髓孔。
4.叩診無不適。
5.牙髓活力測試，反應與正常對照牙相同。
[鑒別診斷及其依據]
深齲鑒別診斷時，確定牙髓狀況最為重要。如將慢性牙髓炎誤診為深齲而進行充填，則會出現嚴重的并發癥。
1.可復性牙髓炎 其鑒別依據主要是牙髓活力測試的反應：溫度測試時，可復性牙髓炎會出現短暫的“一過性”疼痛，去除刺激后，疼痛持續片刻即消失；而深齲患牙，只要刺激不進入齲洞就不會出現激發痛。臨床難以鑒別時，可先行安撫、觀察，然后再酌情處理。
2.慢性閉鎖性牙髓炎 慢性閉鎖性牙髓炎多有自發性隱痛，或有急性發作史，晚期患牙有叩診不適。機械去腐或洞底探查反應遲鈍，牙髓活力測試遲鈍或出現遲緩性反應；深齲無叩診不適感，無自發痛，牙髓活力測試反應正常，去凈腐質后探查洞底極其敏感。
[治療原則]
1.術前確定患牙牙髓狀況以防誤診誤治；術中注意保護牙髓，嚴防意外穿髓。
2.根據患牙牙髓狀況和齲壞組織去除的程度，正確選擇治療方法：（1）能去凈腐質，牙髓活力測試正常者，行雙層墊底永久充填。
（2）能去凈腐質，牙髓活力測試出現“一過性疼痛”者，先安撫再酌情處理。
（3）患牙不能去凈腐質的近髓深齲，牙髓活力測試正常時，行間接蓋髓術，一般選用“二次去齲法”。
（4）近髓深齲難以與可復性牙髓炎鑒別時，可先行安撫治療觀察，然后再酌情處理。
[病例分析]
某患者，男，48歲。因左側后牙進食常有嵌塞痛就診。
檢查：左下6遠中鄰面有一深齲洞，洞內有大量腐質，探診洞底酸痛明顯，機械去腐敏感，叩診（—），冷熱診反應同對照牙，但如冷刺激進入到齲洞時，有明顯激發痛，刺激去除后激發痛立即消失。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。
1.診斷 左下6牙合面深齲診斷依據：左下6近中牙合面色、形、質改變明顯，已形成深齲洞；患者有冷熱刺激痛和食物嵌塞痛等癥狀，但無自發痛，冷熱診反應同對照牙。
2.治療 常規去齲，備洞，消毒，干燥，行間接蓋髓術。
3.注意事項
（1）治療時應避免或盡量減低對牙髓的損傷，嚴禁意外穿髓。
（2）行間接蓋髓術時，應依據患牙洞底牙本質厚度決定：是采用一次去齲法還是二次去齲法；如為一次去齲法，其墊底是采用常規雙層墊底還是常規三層墊底。
[思考題]
1.試述深齲的診斷要點。
2.試述深齲與可復性牙髓炎的診斷要點。
3.試述深齲與慢性閉鎖性牙髓炎的鑒別要點。
4.臨床上如深齲與可復性牙髓炎難以鑒別時，其處理原則是什么？
5.試述深齲的治療原則。
