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口腔

第八節  肝  腫  大
    正常成人肝臟上界由叩診確定，一般在右鎖骨中線第五肋間隙，而其下緣不能觸及。腹壁松弛或瘦長體型者肝下緣可在肋弓下觸及，但在1～2cm以內。在劍下，肝下緣一般在3cm以內或不超過腹上角頂至臍連線的中上1／3交界處。超過上述標準稱為肝大。肺氣腫、右胸腔積液可有肝下移，不屬肝大。
    一、病因和機制
    (一)感染 病毒、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等均可侵犯肝臟引起腫大，以病毒性肝炎最為常見，主要是由于肝臟的炎癥、充血、組織水腫、炎細胞浸潤。
(二)肝硬化 各型肝硬化早期可有腫大，與脂肪浸潤、再生結節形成有關，后期才縮小
    (三)中毒性、藥物性肝炎 化學藥物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯，毒蕈、銻、鈹、金、鉍等；藥物如利福平、四環素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎；氯丙嗪、甲睪酮、口服避孕藥、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、呋喃類、磺胺類、硫脲類等可通過免疫機制引起藥物性肝炎。
    (四)淤血充血性 心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關閉不全、先天性心臟病、白一查綜合征等，肝臟均因淤血而腫大。
    (五)代謝異常 脂肪肝、肝豆狀核變性、血色病、肝淀粉樣變等。
    (六)腫瘤 肝細胞癌、膽管細胞癌、肝轉移癌等均可使肝腫大。
    (七)血液病 白血病、霍奇金病、多發性骨髓瘤、真性紅細胞增多癥等，均可因腫瘤細胞浸潤或繼發性炎癥、感染使肝腫大。
  二、臨床表現
    (一)肝腫大的程度 輕度腫大見于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化；中度腫大見于細菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等；重度腫大則見于肝癌、血吸蟲病、原發性膽汁性肝硬化和多囊肝等。進行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關。
    (二)肝臟的質地 質軟如指壓口唇的硬度，見于急性肝炎、傷寒、敗血癥等；質中如指壓鼻尖的硬度，見于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血性肝腫大、膽汁淤積性肝腫大等；質硬如指壓骨板和石塊的硬度，見于肝癌。
    (三)肝臟的表面情況 炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑；肝癌、結節性肝硬化、肝囊腫表面多呈結節狀甚至凹凸不平。
    (四)肝臟觸痛 見于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見于肝膿腫、肝癌。
    (五)伴隨癥狀和體征 伴隨癥狀對肝大的鑒別頗為重要。伴黃疸者，可根據黃疸的性質如溶血性、肝實質性和梗阻性確定診斷；伴肝區疼痛見于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤；伴蜘蛛痣、肝掌多見于慢性肝炎、肝硬化；伴腹水則多見于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等；伴脾大亦見于各型肝硬化、門脈高壓、寄生蟲病和血液病等；伴寒戰、高熱者見于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。