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　　腭裂是口腔頜面部常見的先天性發(fā)育畸形，其手術(shù)治療目的是關(guān)閉裂隙，重建軟、硬腭部的解剖形態(tài)，恢復(fù)正常的進(jìn)食及語言功能，提高患者的生活質(zhì)量。關(guān)于手術(shù)選擇麻醉方法取決患者年齡，腭裂類型以及健康狀況。我科自1995年至1997年對(duì)78例腭裂者采用氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的處理取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1.臨床資料

　　病例：麻醉治療組78例；男性69例，女性9例。年齡2～5歲58例，7～14歲18例，15歲以上2例。軟腭裂8例，軟、硬腭裂22例，單側(cè)完全性腭裂32例，雙側(cè)完全性腭裂16例。

　　麻醉方法：78例腭裂患者均以氣管插管靜脈復(fù)合麻醉為主，用羥丁酸鈉8～10mg/kg靜注、氯胺酮4～6mg/kg肌注，琥珀膽堿1～2mg/kg靜注后行氣管內(nèi)插管，插管前用1%丁卡因噴咽喉部。麻醉維持用0.8～1%普魯卡因復(fù)合芬太尼靜滴，并保持術(shù)中病人自主呼吸。

　　2.并發(fā)癥

　　氣管插管靜脈復(fù)合麻醉78例；其中2例在手術(shù)中發(fā)生喉痙攣和構(gòu)狀軟骨脫臼，術(shù)后6h至第2天并發(fā)喉水腫；臨床癥狀體溫為38°C以上，呼吸困難呈端坐呼吸，兩肺可聞笛音和濕性羅音，檢查發(fā)現(xiàn)聲門上、勾狀軟骨及喉粘膜滲血水腫有3例，本組并發(fā)癥均為雙側(cè)和單側(cè)不完全性腭裂。另一例由進(jìn)修生操作技術(shù)不熟練而引起彌漫性喉粘膜創(chuàng)傷出血性水腫，發(fā)病率為7.7%。

　　3.治療方法

　?。?）對(duì)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉患者要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，同時(shí)要隨時(shí)吸除口內(nèi)滲出物及血液確保呼吸道暢通。搜集整理

　　（2）術(shù)中發(fā)生一例男性3歲，雙側(cè)不完全腭裂由氣管插管引起勾狀骨脫臼立即給予復(fù)位。另一例女性2歲，單側(cè)不完全性腭裂出現(xiàn)喉痙攣給鏈霉素0.25g，1%麻黃素0.5ml和復(fù)方安息酸酊液體行蒸氣噴霧，約10min痙攣解除后鼻腔導(dǎo)管氧氣吸入，繼續(xù)完成手術(shù)。

　　（3）在手術(shù)后8h至第2天出現(xiàn)3例年齡在2～6歲不完全腭裂患者，發(fā)生喉水腫；患者狂燥、呼吸困難，給0.5%異丙腎上腺局部噴霧喉部，肌肉注射安定5mg，靜脈滴注青霉素G鉀160萬u和氟美松10mg，并給氧氣吸入。經(jīng)上述處理癥狀逐漸好轉(zhuǎn)直至消失。但其中一例9歲男孩雙側(cè)完全性腭裂由于插管操作不慎引起喉粘膜破損彌漫性出血水腫，按上述處理未能見效，病情加劇，呼吸極度困難，最后采取氣管切開后，癥狀好轉(zhuǎn)，至第12天后拔管治愈出院。

　　4.討論

　　對(duì)于腭裂手術(shù)，麻醉的時(shí)機(jī)有不同的看法：從文獻(xiàn)看大致有二種；一種認(rèn)為年齡越小越好，能獲得較好的語言效果和手術(shù)中出血少，但麻醉意外危險(xiǎn)性較大。另一種則認(rèn)為應(yīng)在5歲以后手術(shù)為佳，主要考慮手術(shù)中麻醉的安全及顱骨的發(fā)育問題，本文就78例腭裂氣管靜脈復(fù)合麻醉行整復(fù)術(shù)的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥分析如下：

　　（1）麻醉師對(duì)氣管插管要求熟練掌握其解剖生理部位結(jié)構(gòu)，操作動(dòng)作技巧迅速、果斷、準(zhǔn)確。因?yàn)榭谇?、咽喉、所管的血運(yùn)豐富，粘膜碎性容易引起創(chuàng)傷導(dǎo)致出血、水腫。本文一例由于進(jìn)修生操作不慎引起喉氣管粘膜、勾狀軟骨損傷產(chǎn)生彌漫性滲血，粘膜水腫導(dǎo)致呼吸極度困難、經(jīng)藥物處理無效，最后采用氣管切開等急救處理才使病情轉(zhuǎn)危為安。

　?。?）麻醉藥物的使用：在靜脈復(fù)合應(yīng)用氯胺酮可抑制喉反射，有利于插管，但在麻醉后會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、蘇醒晚，如配合安定，它有有效的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動(dòng)，使病人在拔管時(shí)保持安靜以免損傷喉部。

　?。?）腭裂手術(shù)年齡：從本組2～5歲腭裂患者中有16例屬2歲以內(nèi)患兒。在氣管插管操作中有不同程度喉部及氣管粘膜創(chuàng)傷，拔管時(shí)有滲血。這說明年齡越小，氣管、喉管小，容易發(fā)生并發(fā)癥。搜集整理

　　（4）拔管時(shí)心血管反應(yīng)：本組一例男性21歲，雙側(cè)完全性腭裂患者，拔管時(shí)由原來血壓14.7/10.4kPa（110/78mmHg）上升到20.8/13.3kPa（156/100mmHg），MAP變化不明顯，而HR卻明顯增加，RPP也顯升高，這種情況對(duì)病人是不利的，立即先靜注安定100mg，經(jīng)過20min，血壓和上述指數(shù)恢復(fù)正常，這說明安定有使血漿兒茶酚胺含量降低及時(shí)對(duì)抗交感腎上腺活動(dòng)亢進(jìn)作用有關(guān)。此外安定尚有顯著的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動(dòng)，使患者在拔管時(shí)保持安靜、穩(wěn)定血壓上升等作用。

　?。?）拔管時(shí)氣管痙攣的預(yù)防：本組一例女性單側(cè)不完全腭裂、拔管時(shí)引起喉和氣管痙攣、呼吸困難，應(yīng)用琥珀膽堿胺（1.0mg/kg）靜滴15min后呼吸趨向平穩(wěn)。因肌松弛藥與受體之間有親合力，從而促使肌顫搐受抑制，即“T”受到最佳抑制程度，根據(jù)曾邦雄等分析有效率可達(dá)95%，作為氣管插管和氣管拔管的良好條件。

　?。?）采用呼吸道氣流引導(dǎo)插管法：以帶管芯的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔明視下沿懸壅垂游離緣大致抵近聲門附近后，由一人有節(jié)律地?cái)D壓胸前區(qū)，插管者要注意辨聽呼吸道的氣流聲，調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入口的方向，一旦聽到有清晰的氣流沖擊出導(dǎo)管時(shí)，表明導(dǎo)管已抵至聲門口，隨即可稍用力，邊退管芯邊推入氣管導(dǎo)管，并聯(lián)接麻醉機(jī)做人工控制呼吸。在本組78例中，施行11例都取得較好效果。

　?。?）密切監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度：在術(shù)中和術(shù)后，除觀察呼吸、脈搏、血壓外，特別要注意氣管插管后的并發(fā)癥，本組有1例2歲男孩出現(xiàn)喉痙攣，呼吸困難，口唇部變暗紫色，立即給氧和靜脈滴入琥珀膽堿50mg，并給咽喉部噴霧氟美松液，另1例5歲女孩拔管操作太快發(fā)生勾狀軟骨脫臼，立即給于復(fù)位處理。由此可見氣管拔管后發(fā)生并發(fā)癥不可忽視。搜集整理

　?。?）腭裂手術(shù)成功是否，關(guān)鍵取決于氧管插管成敗，一位熟練良好的麻醉師，對(duì)于配合手術(shù)主刀者是事關(guān)至上的，當(dāng)然手術(shù)技巧，能一次性腭咽閉合，在采用延長(zhǎng)腭裂軟腭的同時(shí)應(yīng)注意，使提腭帆肌復(fù)位縫合，或采取雙“Z”形、成形術(shù)來延長(zhǎng)軟腭也應(yīng)考慮。本組一例女性2歲腭裂患兒，由于聲門插管受創(chuàng)傷，對(duì)術(shù)后語言矯治較困難，即使所有元音、輔音及單音節(jié)都能正確發(fā)出，但在連續(xù)性語言中仍可存在一段時(shí)間。其主要是這種以聲帶關(guān)閉控制發(fā)音氣流的發(fā)音活動(dòng)，常常形成一種異常的、固定喉反神經(jīng)-肌內(nèi)運(yùn)動(dòng)模式。因受創(chuàng)傷、產(chǎn)生功能運(yùn)動(dòng)干擾造成腭咽閉合的假象，所以術(shù)后，經(jīng)糜蛋白酶加氟美松噴喉治療之后使創(chuàng)傷完全恢復(fù)，方能進(jìn)行語言訓(xùn)練。