口腔組織病理學筆記講義――第三章 牙體組織
發布時間：2011-10-18 共1頁
牙體組織由釉質、牙本質、牙骨質和牙髓構成。
釉質覆蓋在牙冠的表面，牙本質構成牙的主體，牙骨質覆蓋在牙根部的表面。
牙中央的腔隙稱為髓腔，充滿疏松的牙髓組織。
第一節 釉質
覆蓋于牙冠表面的一層硬組織，顏色為乳白色或淡黃色。
在切牙的切緣處厚約2mm，磨牙牙尖處厚約2.5mm.
一、理化特性
釉質是人體中最硬的組織，其洛氏硬度值（Knoop hardness number） 為300KHN.
無機鹽占釉質總重量的96~97%，主要由鈣、磷離子組成的羥磷灰石晶體[Ca10（P04）6（OH）2]的形式存在。晶體內可含其他元素，F-的存在可使晶體穩定性加強，形成[Ca10（P04）6F2]，具有抗齲性。
有機物不足1%.釉質細胞外基質蛋白主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶。
釉原蛋白形成 "納米球 "的結構，在釉質晶體的成核及晶體的生長中起作用。在釉質發育時期含量達90%，在成熟釉質中消失。
非釉原蛋白與羥磷灰石親和力強，能促進晶體成核和影響晶體形態。存在于釉質分泌早期和成熟后的釉叢、柱鞘。
釉基質蛋白酶是基質蛋白，參與前兩者的修飾和剪接。
釉質中的水有兩種形式：結合水和游離水。
大部分水是以結合水的形式存在，分布在晶體周圍。
二、組織學結構
（一）釉柱：是細長的柱狀結構，起自釉牙本質界，貫穿釉質全層。在窩溝底部呈放射狀，向窩溝底部集中；在牙頸部呈水平狀排列。
釉柱在光鏡下縱剖面為柱狀，橫剖面呈魚鱗狀。
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落射光觀察牙縱磨片時，在釉質內4/5處出現的明暗帶。
是由于釉柱排列方向不同所致。
?。ㄈo釉柱釉質：
在近釉牙本質界和牙表面約30mm厚的釉質內沒有釉柱的結構，僅為晶體平行排列而成。
這是由于成釉細胞在分泌早期托姆氏突尚未形成，而在分泌活動停止時托姆氏突腿縮而致。
?。ㄋ模┯再|生長線：
是釉質周期性生長速度改變形成的間隙線。
在乳牙和第一恒磨牙有一條加重的生長線，稱為新生線。是由于釉質一部分形成于胎兒期，一部分形成于嬰兒出生后。
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是一薄層的板狀結構，垂直于牙面?？缮钸_釉牙本質界。
釉板處有機物含量較高，鈣化不全。
釉板的存在為齲病的發生提供了通道。
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起自釉牙本質界，呈草叢狀，高度為釉質厚度的1/5~1/4.
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釉牙本質界處的紡錘狀結構，為成牙本質細胞突起的末端膨大，穿過釉牙本質界并埋在釉質中。
?。ò耍┯再|牙本質界：
是由許多小弧形線相連而成。
圓弧形的凹面朝向牙釉質，與成釉細胞的托姆氏突的形態相吻合。
?。ň牛└C溝：
磨牙窩溝的形態多樣，有呈 "V"字形或燒瓶狀。
窩溝的存在與齲病關系密切。
三、釉質表面結構
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覆蓋在新萌出牙表面的一層有機薄膜，可能是成釉細胞在形成釉質后分泌的基板物質。
?。ǘ┯悦鏅M紋：
釉質表面呈平行排列的淺凹線紋，間隔為 30~100mm，呈疊瓦狀。
四、臨床意義
釉質的代謝：釉質中沒有細胞成分，也沒有血液循環，但釉質表面有釉液析出，釉質具有代謝活動，代謝很緩慢。
釉質的鈣化和氟含量，以及窩溝的形態與齲病發病關系密切。
絞釉可增強釉質的抗剪切強度，咀嚼時不易被劈裂。
第二節 牙本質（dentin）
一、理化特性：硬度比釉質低，比骨組織稍高；有一定彈性，給硬而易碎的釉質提供一個良好的緩沖環境；多孔性，具有良好的滲透能力。
| 含 量 | 無機物 | 有機物 | 水 |
| 重量比 | 70% | 20% | 10% |
| 體積比 | 45% | 33% | 22% |
| 成 分 | 磷灰石晶體［Ca10（PO4）6（OH）2］ | 膠原蛋白約占18%（主要是Ⅰ型膠原蛋白） |
二、組織學結構
牙本質小管、成牙本質細胞突起和細胞間質
?。ㄒ唬┭辣举|小管（dentinal tubule）為貫穿于牙本質全層的管狀空間，充滿了組織液和一定量的成牙本質細胞突起。呈放射狀排列，在牙尖和根尖部小管較直，頸部彎曲呈"～"形，近牙髓端的凸彎向著根尖方向
牙本質小管近髓端較粗，直徑約3-4um，越向表面越細，近表面處約為1um，且排列稀疏。近髓端和近表面每單位面積內小管數目之比約為4：1。
小管自牙髓端伸向表面，沿途分出許多側支，并與鄰近小管的側支互相吻合。根部側支比冠部多。
（二）成牙本質細胞突起
是成牙本質細胞的原漿突，成牙本質細胞突起伸入牙本質小管內，有小支伸入小管的側支內。內含物很少，主要是微管及微絲，偶見線粒體和小泡，無核糖體和內質網。
成牙本質細胞突周間隙
成牙本質細胞突起和牙本質小管之間有一小的空隙，含有組織液和少量有機物，為牙本質物質交換的主要場所。
限制板（lamina limitans）牙本質小管的內壁襯有一層薄的有機膜，含有較高的氨基己糖多糖，可調節和阻止牙本質小管礦化。
（三）細胞間質：大部分為礦化間質，其中有細小的膠原纖維，主要為Ⅰ型膠原。纖維的排列大部分與牙本質小管垂直而與牙面平行，彼此交織成網狀。間質中的磷灰石晶體比釉質中的小。
據礦化程度不同分為以下6種不同結構
1.管周牙本質（peritubular dentin ）
鏡下觀察，牙本質的橫剖磨片中圍繞成牙本質細胞突起的間質與其余部分不同，呈環形透明帶，構成小管的壁，礦化程度高，含膠原極少。脫礦切片中為一環形空隙。
2.管間牙本質（intertubular dentin）
位于管周牙本質之間。膠原纖維較多，基本為Ⅰ型膠原蛋白，圍繞小管呈網狀交織排列，并與小管垂直，其礦化較管周牙本質低。
諾伊曼鞘（Neumann sheath）在管周牙本質和管間牙本質之間，磨片觀察時可見有一較清楚的交界面，以往認為是一種特殊結構，而電鏡未證實此鞘存在，但其對染色和酸、堿處理反應與兩側的牙本質不同，其本質還有待證實。
3.球間牙本質（interglobular dentin）
牙本質的鈣化主要是球形鈣化由很多鈣質小球融合而成，在鈣化不良時，鈣質小球之間遺留些未被鈣化的區域。主要位于牙冠部近釉牙本質界處，沿著牙的生長線分布，大小形態不規則，其邊緣呈凹形，很像許多相接球體之間的空隙。
4.生長線（incremental line）又稱馮？埃布納線， 是一些與牙本質小管垂直的間歇線紋，表示牙本質的發育和形成速率是周期性變化的。牙本質的形成從牙尖的釉牙本質界開始，有規律地成層進行。生長線有節律性的間隔即每天牙本質沉積的厚度，約為4～8um.
如發育期間受到障礙，則形成加重的生長線，稱歐文線（Owen line ）
新生線 在乳牙和第一恒磨牙，牙本質部分形成于出生前，部分形成于出生后，兩者之間有一條明顯的生長線
5.托姆斯顆粒層（Tomes granular layer） 牙縱剖磨片中根部牙本質透明層的內側有一層顆粒狀的未礦化區。有人認為是成牙本質細胞突起末端膨大，或為末端扭曲所至；也有認為是礦化不全所至。
6.前期牙本質（predentin）牙本質的形成是一有序的過程，即成牙本質細胞分泌基質并進一步發生礦化。成牙本質細胞和礦化牙本質之間總有一層尚未礦化的牙本質，稱前期牙本質，一般厚約10～12um.發育完成的牙比正在發育的牙的前期牙本質薄。
按牙本質形成的時期不同，分為原發性和繼發性：
原發性牙本質（primary dentin）指牙發育過程中形成的牙本質，其構成了牙本質的主體。最先形成的緊靠釉質和牙骨質的一層，其基質膠原纖維主要來自于未完全分化的成牙本質細胞分泌的科爾夫（Korff）纖維，膠原纖維的排列與小管平行，鏡下呈現不同的外觀。在冠部者稱罩牙本質（mantle dentin）；在根部者稱透明層（hyaline layer）；在罩牙本質和透明層內側的牙本質稱髓周牙本質。
繼發性牙本質（secondary dentin）指牙發育至根尖孔形成后，在一生中仍繼續不斷形成的牙本質。
由于髓周牙本質的不斷增厚，髓腔縮小，形成的繼發性牙本質小管方向稍呈水平，與原發性牙本質之間有一明顯分界線。
三、牙本質的反應性改變
?。ㄒ唬┬迯托匝辣举|（reparative dentin）也稱為第三期牙本質（tertiary dentin）或反應性牙本質（reaction dentin）。當釉質表面遭受破壞時，使其牙本質暴露，成牙本質細胞受到不同程度的刺激，并有部分變性，牙髓深層未分化細胞可移向該處取代而分化為成牙本質細胞，與尚有功能的成牙本質細胞一起分泌牙本質基質，繼而礦化，形成修復性牙本質。修復性牙本質中小管數目大大減少，明顯彎曲。其僅沉積在受刺激牙本質小管相應的髓腔側，與繼發性牙本質之間有一條著色較深的線分隔。
骨樣牙本質 （osteodentin） 修復性牙本質形成過程中，成牙本質細胞被包埋在形成很快的間質中，以后這些細胞變性，遺留一空隙，很像骨組織。
?。ǘ┩该餮辣举|（transparent dentin）又稱硬化性牙本質（sclerotic dentin），牙本質受到較緩慢的刺激后，引起小管內成牙本質細胞突起發生變性，有礦物鹽沉著而封閉小管，可阻止外界的刺激傳入牙髓，同時，其管周的膠原纖維也可發生變性。由于其小管和周圍間質的折光率沒有明顯差異，故在磨片上呈透明狀
?。ㄈ┧绤^（dead tract）因磨損、酸蝕或齲等較重的刺激，使小管內的成牙本質細胞突起逐漸變性、分解、小管內充滿空氣所致。在透射光顯微鏡下觀察時呈黑色。多見于狹窄的髓角，其近髓端可見修復性牙本質。
四、牙本質的神經分布與感覺
電鏡觀察在前期牙本質和靠近牙髓的礦化牙本質中的成牙本質細胞突周間隙中有神經纖維。國內學者曾提出不僅在前期牙本質、礦化牙本質間質和小管內有神經纖維分布，其神經末梢甚至可越過釉質牙本質界，目前有很大爭議。
牙本質無論對外界機械、溫度和化學等刺激都有明顯反應，特別是釉質牙本質界處和近髓處尤為敏感。這類反應所產生的唯一感覺就是"疼痛"，而這類感覺難以有明確的定位。
牙本質痛覺感受和傳遞機制，目前主要存在三種代表性的解釋：神經傳導學說、傳導學說、流體動力學說
?。ㄒ唬┥窠泜鲗W說（direct innervation theory）基礎是刺激直接作用于牙本質小管內的神經末梢并傳導至中樞。然而，有人曾在暴露的牙本質表面應用蛋白凝固劑或局部麻醉劑封閉，并未能緩解疼痛。而且釉質牙本質界處的牙本質較深層的牙本質對這類刺激更為敏感也無法用該學說解釋。
（二）傳導學說（trransduction theory）認為成牙本質細胞是一個受體，感覺從釉質牙本質界通過成牙本質細胞突起至細胞體部，細胞體與神經末梢緊密相連，得以傳導至中樞。該學說的依據是成牙本質細胞來自于胚胎時期的神經嵴細胞，具有神經傳導的潛在能力。有人還發現成牙本質細胞與近髓腔的神經有著縫隙連接。然而，也有認為成牙本質細胞突起往往只局限于牙本質小管的內1/2區域，因此，此學說的依據尚不充分。
?。ㄈ┝黧w動力學說（hydrodynamic theory）認為小管內有液體，對外界刺激有機械性反應。受冷刺激由內向外流，受熱刺激由外向內流，這種液體流動引起成牙本質細胞及其突起的舒張和收縮，從而影響其周圍的神經末梢。這不僅解釋了為何局部麻醉劑不能緩解疼痛，同時釉質牙本質界處牙本質小管分支多而使其對痛的敏感性增高也印證了這一學說。
綜上所述，目前尚難用一種學說來完全闡明牙本質的感覺傳導，可能是幾種不同的機制在同時發揮作用。
第三節 牙髓（pulp）
一、組織結構 疏松結締組織，含有細胞、纖維、神經、血管、淋巴管和基質。
組織學分為四層：
①成牙本質細胞層
?、跓o細胞層（Weil層）
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（一）細胞
1.成牙本質細胞（odontoblast）
柱狀，核卵圓形，位于細胞基底部，細胞頂端有一細長的突起深入小管內。
冠部為較高柱狀
牙根中部漸變為立方形
根尖部為扁平狀
電鏡：近核的基底部有粗面內質網和高爾基氏體，頂部粗面內質網豐富。細胞體之間有縫隙連接、緊密連接和中間連接。
2.成纖維細胞（fibroblast）又稱牙髓細胞。是牙髓中的主要細胞，呈星形，有胞漿突起互相連接，核染色深，胞漿淡染、均勻。電鏡下有豐富的粗面內質網、線粒體和發達的高爾基氏體。隨年齡增高數目減少。
3.組織細胞：形態不規則，短而鈍的突起，核小而園，染色深。炎癥時核增大，有明顯核仁。
4.未分化間充質細胞：比成纖維細胞小，形態相似。受刺激時可分化成其他細胞。
?。ǘ├w維：主要是膠原纖維和嗜銀纖維，彈力纖維只在較大的血管壁上。
（三）基質：致密的膠樣物，呈顆粒狀和細絲狀，主要成分為蛋白多糖復合物和糖蛋白。
（四）血管：豐富。
（五）淋巴管：常與血管伴行。
（六）神經：豐富。
二、臨床意義
退行性變。 細胞減少，纖維增多
成牙本質細胞憑借突起與外界有密切聯系
受刺激產生疼痛。而不能區分冷、熱、壓力及化學變化等不同感受。此外還缺乏定位能力
有修復再生能力，但是有限的。
第四節 牙骨質（cementum）
一、理化特性
與骨組織組成類似，比骨和牙本質硬度低。含無機物約為重量的45%～50%，以鈣、磷離子為主，還含有多種微量元素，氟的含量較其他為高。有機物和水占50%～55%，主要為膠原和蛋白多糖。
二、組織結構
無細胞牙骨質（acellular cementum）
細胞牙骨質（cellular cementum）
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牙骨質細胞
?。ǘ┘毎g質
1.纖維：兩種來源：
①成牙骨質細胞：與牙根表面平行
?、诔衫w維細胞：與牙根表面垂直并穿插于其中，又稱為穿通纖維（perforating fibers）或沙比纖維（Sharpey fibers）
2.基質：蛋白多糖和礦物鹽
（三）釉質牙骨質界：三種
?。ㄋ模┭辣举|牙骨質界：光鏡下呈現一較平坦的界限，電鏡可見該處的膠原纖維互相纏繞
三、臨床意義
比固有牙槽骨具有更強的抗吸收能力，是正畸治療時牙移位的基礎。
繼發性牙骨質（牙合 面磨損）。修復作用
牙髓和根尖治療后牙骨質新生覆蓋根尖孔，重建牙與牙周之間的關系
