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　　第一節(jié)　口腔粘膜病的基本病理變化

　　一、基本病理變化

　　（一）過度角化（hyperkeratosis）：指粘膜或皮膚的角化層過度增厚，臨床上為乳白色或灰白色。組織學上分為過度正角化和過度不全角化兩種。過度正角化為增厚的角化層內(nèi)細胞核消失；而過度不全角化為增厚的角化層內(nèi)有細胞核殘存

　　（二）角化不良（dyskeratosis）：

　　也稱錯角化，是指在上皮棘層或基底層內(nèi)出現(xiàn)個別或一群細胞的角化。角化不良有兩種情況：

　　（1）良性錯角化多見于高度增生的上皮釘突內(nèi)

　　（2）惡性錯角化細胞異形性明顯，多見于原位癌及鱗狀細胞癌

　　（三）棘層增生（acanthosis）：即棘層增厚，常伴釘突延長。原因為細胞數(shù)目增多或體積增大

　　（四）上皮異常增生（epithelial dysplasia）：上皮異常增生是指上皮從單純增生到原位癌之間的病理過程：上皮單純增生？上皮異常增生？原位癌（癌前病變）

　　WHO將上皮異常增生的病理變化規(guī)定為以下十二條：

　　1.上皮基底細胞極性紊亂 2.出現(xiàn)一層以上基底樣細胞3.核漿比例增加 4.上皮釘突呈滴狀 5.上皮層次紊亂 6.有絲分裂象增加，可見少數(shù)異常有絲分裂 7.上皮淺層1/2處出現(xiàn)有絲分裂 8.細胞多形性 9.細胞核濃染 10.核仁增大 11.細胞粘著力下降 12.出現(xiàn)錯角化

　　上皮異常增生根據(jù)其累及上皮全層的情況分為輕、中、重三型，重者為上皮全層受累，即原位癌。

　　（五）基底細胞空泡性變及液化

　　基底細胞內(nèi)水腫，細胞稍增大，胞漿呈空泡狀，稱空泡性變；水腫嚴重時，細胞發(fā)生液化溶解，細胞排列不齊，基底膜不清，甚至消失。常見于扁平苔蘚和紅斑狼瘡。

　　（六）棘層松解（acantholysis）：棘層細胞間粘合物質(zhì)發(fā)生變性、斷裂破壞，細胞間橋溶解而使棘細胞間聯(lián)系力松弛、斷裂，嚴重時失去聯(lián)系，解離，則在棘層形成裂隙或皰。此種病變見于天皰瘡等。

　　（七）皰（vesicle）：粘膜或皮膚內(nèi)液體儲存形成皰。組織學上根據(jù)皰形成的部位分為：

　　1.棘層內(nèi)皰：皰在上皮棘層內(nèi)或基底層上，有棘層松解，見于天皰瘡和病毒性水皰

　　2.基層下皰：皰在基底層下，上皮全層剝離。見于粘膜良性類天皰瘡和多形滲出性紅斑

　　（八）糜爛（erosion）：上皮淺層破壞，未侵犯上皮全層為糜爛。

　　（九）潰瘍（ulcer）： 粘膜或皮膚表層壞死而脫落形成凹陷為潰瘍。

　　（十）皸裂（rhagade）： 粘膜或皮膚發(fā)生的線狀裂口為皸裂，系由某些疾病或炎性浸潤使組織失去彈力變脆而成，如核黃素缺乏時可引起皸裂。

　　（十一）斑（macule）： 系臨床名詞。粘膜或皮膚上的顏色異常，大小不等，不高起，也無硬度改變。

　　紅色斑：血管增生、擴張及充血；

　　黑斑：黑色素細胞或噬黑色素細胞（me1anophages）、含鐵血黃素存在、金屬顆粒沉積如銀汞沉著斑。

　　第二節(jié)　口腔粘膜病

　　一、白斑（leukoplakia）

　　指粘膜表面的白色的斑塊，不能被擦掉，也不能診斷為其他任何疾病者。

　　白斑的病因與局部刺激有關，吸煙是白斑最常見的原因。

　　白斑可發(fā)生在口腔粘膜的任何部位，以頰、舌粘膜最為常見。男性發(fā)病多于女性，約為13.5：1.

　　白斑為乳白色或灰白色斑塊，邊界清楚，與粘膜平齊或略為高起，表面粗糙。臨床上分為均質(zhì)型和非均質(zhì)型。

　　白斑屬于癌前病變，癌變率為3%-5%.癌變時出現(xiàn)硬結、疣狀、潰瘍或紅斑。發(fā)生在口底、舌腹及舌側緣的白斑，其癌變率較高。

　　白斑的病理變化表現(xiàn)為：

　　1.上皮增生，表面過度正（不全）角化

　　2.上皮粒層明顯和棘層增生，上皮釘突可伸長變粗。但上皮內(nèi)無非典型性細胞

　　3.基底膜清晰，固有層和粘膜下層有淋巴細胞和漿細胞浸潤

　　白斑分型及診斷：

　　1.單純性白斑

　　表面過度正角化，上皮層增厚。粒層明顯，棘層增生。基底膜清晰，上皮下結締組織內(nèi)有少量慢性炎細胞浸潤。

　　白斑分型及診斷：

　　2.疣狀白斑

　　上皮表面高低不平呈刺狀或乳頭狀增生。表層過度角化，上皮粒層明顯，棘層增生，上皮下有慢性炎細胞浸潤。

　　白斑分型及診斷：

　　3.白斑伴上皮異常增生

　　上皮異常增生明顯，上皮層次紊亂，細胞不典型性增生。但基底膜完整。

　　上皮異常增生分為輕、中、重三度。重度增生即原位癌。

　　癌變的發(fā)生：多發(fā)生在異常增生的基礎上，也可在單純增生直接癌變

　　癌變率：取決于白斑的診斷標準

　　癌變與臨床類型的關系：非均質(zhì)性白斑更易癌變

　　癌變與組織學類型的關系：有上皮異常增生者梗易癌變，并與上皮異常增生程度相關

　　癌變的臨床表現(xiàn)：最后確診依據(jù)組織學檢查

　　二、紅斑（erythroplakia）

　　口腔粘膜上出現(xiàn)的鮮紅色的、天鵝絨樣斑塊，在臨床及病理上不能診斷為其他疾病者。

　　紅斑發(fā)病以男性稍多，年齡41-50歲，部位多見于舌緣、齦、齦頰溝、口底及舌腹部

　　紅斑臨床上分為均質(zhì)型、間雜型和顆粒型紅斑。

　　紅斑的病理變化及診斷：

　　1.上皮萎縮

　　2.上皮異常增生

　　3.原位癌

　　4.早期浸潤癌

　　診斷：以上四項中任意一項

　　三、扁平苔癬

　　是一種較為常見的皮膚粘膜病。病因可能與局部慢性刺激、精神因素、遺傳因素和全身疾病有關；近年來認為，可能與自身免疫性疾病有關，臨床上女性多見，好發(fā)于頰、舌、唇及牙齦等粘膜。

　　病變常呈對稱性，典型的病損為粘膜上出現(xiàn)白色或灰白色的條紋，條紋之間的粘膜發(fā)紅。這些條紋可呈網(wǎng)狀、線狀、環(huán)狀或樹枝狀，扁平苔癬的斑塊比白斑色淺，且不高起，不粗糙。

　　病理變化及診斷：

　　1.上皮不全角化或無角化（白色或紅色）

　　2.上皮棘層增生，少數(shù)萎縮

　　3.上皮釘突不規(guī)則延長，少數(shù)呈鋸齒狀

　　4.基底細胞液化變性，可形成上皮下皰

　　5.固有層內(nèi)有淋巴細胞浸潤帶

　　6.上皮或固有層內(nèi)可見膠樣小體

　　四、慢性盤狀紅斑狼瘡（chronic discoid lupus erythematosus）

　　慢性盤狀紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，發(fā)生在口腔頜面部，是狼瘡病中最輕的一個亞型，為皮膚粘膜病，很少累及內(nèi)臟器官。約有5%的患者可能發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡或亞急性皮膚型紅斑狼瘡。

　　臨床主要發(fā)生于口頰部的皮膚與粘膜。面部蝴蝶斑或圓形紅斑，皮膚呈鮮紅色斑，上面覆蓋白色鱗屑。揭去鱗屑，可見擴張的毛囊。在鱗屑內(nèi)面可見呈棘狀突起的角質(zhì)栓塞

　　角質(zhì)栓塞：在擴張的毛囊口表面，角化物嵌塞形成的棘狀突起

　　唇頰粘膜為紅斑樣病損，糜爛、出血，唇紅部可出現(xiàn)結痂。結痂常為瘢痕性愈合，周圍出現(xiàn)白色放射狀條紋。

　　病理變化及診斷：

　　1.上皮表面過度角化或不全角化

　　2.上皮棘層萎縮，基底細胞液化變性

　　3.毛細血管擴張，血管外類纖維蛋白沉積

　　4.膠原纖維腫脹，變性，斷裂

　　5.基底膜增厚，出現(xiàn)狼瘡帶

　　五、天皰瘡（pemphigus）

　　天皰瘡是一種嚴重的皮膚粘膜皰性疾病。一般分為尋常性、增殖性、落葉性和紅斑性四型。口腔常見的是尋常性天皰瘡。

　　本病是自身免疫性疾病。40%的患者在活動期可檢測到抗上皮細胞間橋粒蛋白抗體。

　　天皰瘡可累及口腔粘膜多個部位，以軟腭、頰及齦粘膜多見，臨床上女性稍多見，皰壁很薄容易破裂形成糜爛面。皰液大量丟失，易導致全身衰竭，死亡率較高。

　　周緣擴展現(xiàn)象：皰周圍似健康的粘膜輕微挑撥，出現(xiàn)剝離。

　　Nikolsky征陽性：表面似乎正常的皮膚或粘膜，加壓后易形成皰或脫皮。

　　病理變化及診斷：棘層松解和上皮內(nèi)皰

　　1.上皮內(nèi)皰形成，皰內(nèi)有天皰瘡細胞

　　2.皰的底部可見基底細胞附著于結締組織上呈乳頭狀伸入皰腔內(nèi)。固有層有炎細胞浸潤

　　天皰瘡細胞：松解，脫落，變性的棘細胞，核周有窄暈，稱為天皰瘡細胞

　　六、良性粘膜類天皰瘡（benign mucous membrane pemphigoid）

　　又稱瘢痕性類天皰瘡，是一種慢性自身免疫性疾病。主要發(fā)生在口腔，也可發(fā)生在眼、尿道、外陰和肛門。

　　臨床上常見為50歲以上的老人，好發(fā)于牙齦，也可累及腭、頰、舌粘膜。表現(xiàn)為發(fā)紅，水腫，一般皰壁較厚，無周緣擴展現(xiàn)象。

　　病理變化及診斷：基底細胞變性，液化，形成基底下皰，病損部位的上皮全層剝脫，結締組織表面光滑，膠原纖維水腫，有淋巴細胞浸潤。直接免疫熒光顯示基底膜區(qū)有翠綠色熒光帶。