符合生理要求的固定修復技術
發布時間：2011-10-18 共1頁
[論文]現今金屬烤瓷修復已成為口腔修復領域的重要修復手段，尤其對前牙修復，因為涉及到美觀問題，這種修復方法已成為某些牙科醫生的唯一選擇。但是，烤瓷冠及其它各種冠修復體的長期修復效果，并非想象那樣樂觀。烤瓷冠或其它冠修復體引起的牙體牙周組織損害的嚴重性遠遠超過人們一般的預料，這種危害涉及到修復體的審美性和牙體牙周組織健康。除了牙體、牙周組織具有的脆弱性及對修復體的敏感性外，不正確的牙體預備方式，印模時不完善的齦緣處理技術和修復體制作過程中的粗心更是導致這種結果的主要原因。
為了引起牙科醫生和加工制作修復體的技工人員對固定冠、橋可能引起的危害的重視，本文報告了作者在日常門診收集到的一些病例，這些病例主要涉及烤瓷冠引起的各種牙周、牙體組織損害，不包括瓷崩或瓷裂等情況。在參考了量國外臨床牙醫所報告的整理資料后，本報告從牙周組織的解剖結構及其與冠邊緣位置關系出發，試圖分析這些問題發生的原因，并針對這些問題，提出了預防固定冠、橋修復對牙周組織造成損害的措施和注意事項。
1.冠修復與牙周組織健康的關系
1.1冠修復術后常出現的危害牙周組織健康的問題修復體與面部及口唇不協調牙齦紅腫；牙齦退縮；牙齦不可逆性炎癥；色澤不協調；牙冠形態不協調；與基牙周圍的軟組織不協調；其它（如齦下繼發齲等）。
1.2修復治療影響牙周組織健康的因素生物學寬度被侵襲；牙及齦緣的形態和性狀；基牙形成、縮齦及印模時引發的機械、化學的損害；基牙形成的適合性；邊緣的適合性；修復體的外形及表面性狀；修復體的維護等。
1.3.冠修復體影響牙周組織健康的直接原因從臨床收集病例為例，總結了下述五個方面。牙結石堆積；邊緣的完成度差；軸面形態差；金屬過敏；邊緣位置不合適。
2.與牙冠修復相關的牙周組織結構
從生物學角度考慮，對基牙形成必須有細致而周密的考慮，應該在充分的診斷和慎重判斷的基礎上進行基牙預備和對牙冠修復進行設計及必要的處理，只有這樣才能保證冠在修復過程中及修復完成后不會產生這樣和那樣的問題。冠修復過程中，不僅要考慮基牙本身的狀況，還要考慮牙齒的周圍組織結構，牙與牙齦、牙槽骨三者的關系。
2.1.生物學寬度（Biologic Width）及齦溝的深度
2.1.1.生物學寬度及齦溝深度相關的基本數值一般情況下修復體的邊緣線在齦緣以上越遠越好，但是，臨床上多設定在齦緣下，這樣做的好處是可以有效預防繼發齲、有利于冠的固位，對前牙美觀更是至關重要的。然而，跟緣下設計冠邊緣不可避免地會對牙齦及牙槽骨產生危害。
與冠邊緣線位置相關的釉一牙骨質交界線附近的健康牙周組織包括①上皮附著；②結締組織附看；③齦溝結構。上皮附看、結締組織附著、齦溝的寬度、深度等在正常情況下是一定的，其數值范圍致為：①上皮附著：平均0.97mm；②結締組織附著：平均1.07mm；③齦溝：平均0.69mm.而上皮附著與結締組織附著合稱為生物學寬度，平均值為：0.97mm＋1.07mm=2.04mm.上皮附著通過橋粒或半橋粒緊緊貼附在釉質表面并封閉齦溝的底部，構成一道天然屏障有效防止齦溝內的微生物等進入牙周組織，結締組織將才周組織牢固地連結在牙骨質表面，既是牙齒穩固的因素，也可保護下面的牙周膜結構完整。因此，基牙形態的決定、冠修復體邊緣的處理都必須避免侵害或破壞了生物學寬度。必須去除牙槽骨的基牙牙周組織修整時尤應特別注意這一部分的構造特點，防止破壞必要的組織結構關系。
另外，齦緣至牙槽骨頂距離于3mm，齦緣位置容易發生變化。雖然看起來牙冠外形是正常的，但牙齦的位置不穩定。牙齦一牙糟骨的高度達4一6mm以上時，牙齦外形位置不以牙槽骨頂的位置為依據。修復體邊緣位置的設置應該考慮到跟緣的變化，最好能放在齦上，如果放在齦下則存在著不穩定的可能性，在縮齦時，應輕輕加力。
2.1.2.基牙周圍生物學寬度及齦溝深度的變異
上面所講的生物學寬度，齦溝深度等對同一個牙的不同側面而言并非絕對一致，齦緣至牙整理槽骨頂的距離也會存在著各種差異。J.CKois根據基牙周圍牙槽骨頂與牙周組織的相對關系將其分成如下三類：①高位牙槽嵴：②正常高度牙槽嵴；③低位牙槽嵴。牙槽骨頂與齦緣之間有三種相互關系，但對同一個牙而言，在牙的四周三種形態混在的可能性是有的。因此，在決定牙冠邊緣位置時為了防止損傷和侵及生物學寬度，有必要根據X線牙片來探測牙齒周圍的骨包繞情況，這也可以作為冠邊緣位置的參考資料。另外，正如上面所述牙槽骨頂至齦緣距離對修復體邊緣位置的決定以及修復體的預后都會產生特殊的影響。對于一個設置不合適的冠修復體而言，有可能引起冠邊緣暴露或牙周組織腫脹等損害性表現，而鄰面還會出現鄰間隙鼓形空隙或黑孔現象，均會影響修復體的美觀和功能。
2.2.鄰間隙組織結構與修復后的關系
SpearF等根據探針探測或X線測量總結了牙齒鄰間隙齦緣頂至牙槽骨頂之間的距離與修復后出現鄰間隙空洞之間的關系，Tarnow.D調查統計了上頜中切牙鄰接點至牙槽骨頂的距離并得出了如圖4所列結構。根據上述這些結果，在臨床上決定冠修復體鄰間隙邊緣位置時應該充分了解牙槽骨頂的高度，及其與齦緣及鄰接點的位置關系，這樣才可以避免修復后的跟乳頭萎縮及鄰間隙黑孔現象。2.3.修復體邊緣侵襲牙周生物學寬度后出現的問題基牙形成時應避免損傷牙周生物學寬度，也就是說在基牙形成及為了準確印模而進行排齦操作時，都必須防止損傷上皮附著及纖維結締組織附著。一旦破壞了生物學寬度就有可能出現牙齦紅腫、牙槽骨吸收、牙周附著喪失等嚴重的后果。
3.決定冠修復體邊緣位置的相關因素
應該說冠邊緣對基牙牙周組織的影響是多方面的、全方位的，歸納起來可以有以下幾個方面：①冠邊緣位置深淺②冠邊緣外形輪廓③冠邊緣與基牙肩臺之間的適合關系
3.1冠邊緣位置應放置在不侵襲牙周生物學寬度的位置：要便修復體在制作過程中，以及長期使用過程中不損害生物學寬度內的組織，冠修復體的邊緣就必須放置在未侵襲生物學寬度的位置上。但是，須注意的一點就是一個基牙的四周生物學寬度的數值可能不一樣，與其相關邊的齦溝的深度也會有所變化。從生物學寬度的模式圖上可見，齦溝底=上皮附著的頂端，因此，要將冠邊緣的放置在不影響生物學寬度的位置上，臨床上最簡單的辦法就是以探計可探測的深度為標準，當然，牙槽骨頂的實際位置還是應該以X線片顯示為準，而且，牙槽骨骨頂的形態和概貌也可致得以把握。實際操作中將排齦線（直徑：0.5-1.Omm）插入齦溝，排齦線上部的位置即可作為冠邊緣旋轉的位置標準。雖然排齦線的直徑0.5-1.Omm較GargiuloA所講的齦溝深度0.69mm要粗，但是齦溝的實際深度對不同的患者、不同的牙位及同一牙位的不同位置都會有所變化。臨床上，通常正常齦溝的深度約在1，0-2.Omm左右，因此，如果是健康的牙齦組織，用10g左右的排齦壓力不會造成牙釀組織破壞，用此力量插入排齦線則齦線進入齦溝的深度不會有太的變化。當然，齦溝深度較深時，將冠邊緣放置在齦溝底較上的位置就更不會引起上皮附著的損傷。
3.2冠邊緣的形態，特別是必須考慮美觀的前牙及其唇側面，在對側同名牙存在時應該參考同名牙齦緣的形態，如果對側同名才不存在，則冠邊緣線的外形應以釉牙骨質（cement-enamel）交界線的外形為標準。因此，以肉眼能見的齦緣邊緣形態作為冠修復體邊緣線形態的第一指標是最容易實現的。而且，以此作為冠邊緣線標準，在牙體預備時還能較容易地避免損傷釉一牙骨質交界區。這種形態設計也是牙冠就位后基牙受力最理想的形態。牙冠完成線位置決定和形態設計時參考上述所講兩個要素對快速、安全地進行牙體預備是十分有效的。
3.3冠邊緣與基牙肩臺之間的適合性冠邊緣對牙齦邊緣要產生一定的壓力，這個壓力不能超過生理學范圍。壓力的小應通過將修復體放置在適合的位置上經過一定的時間來考察，通過反復修改、調整牙冠的形態來調整力的小，達到合理的要求。齦緣以下冠邊緣的形態受冠邊緣線的影響。也就是說，冠邊緣線以上的形態（邊緣部）應與牙根表面保持較好的連續性，從牙根向上無任何突出或阻力，必須是平滑的，否則就考試，收集整理會成為菌斑，結石的堆積處。在關注齦緣與修復體邊緣形態的關系時，還應注意唇舌側與近、遠中位置的牙齦厚度及齦溝深度等差異，通常在唇舌側齦溝深度較淺而近運中較深。因此，齦緣的冠邊緣突度，特別是唇、舌側不能太隆起。牙體磨切量根據所用冠材料的不同有所不同，但為了防止在齦下形成過度隆突必須磨切一定的牙體組織。另外，將冠邊緣放置在齦下時，為了防止車針等磨切工具損傷牙齦的上皮組織；必須通過預排齦技術先將牙齦排開。
3.4基牙唇側邊緣線即便牙齦位置稍稍有些不同，冠邊緣外形也應與對側的齦緣或者釉一牙骨質交界線相似。基牙唇側完成線外形從根本上講應該與釉一牙骨質交界線的形態相似，這是因為在健康牙周組織CEJ的形狀與牙槽骨邊緣的形狀是相似的。這樣也容易防止冠修復后發生牙齦退縮。同樣，唇側邊緣線形成時與對側同名牙牙跟緣形態相似，也是很重要的，因為這樣可保證得到與唇側連續一致的與牙槽骨骨頂相似的完成線形狀。齦緣下冠邊緣應與牙根保持連續性，不能形成隆突，當然，冠邊緣必須要與肩臺完全密合。
3.5釀緣下冠外形冠外形在齦緣下至齦緣邊緣區域呈自然生理狀（組織支持外形或輪廓）。所謂自然生理狀冠邊緣指牙冠邊緣外形可呈一定的隆突狀，隆突程度以其對牙齦產生的壓力不超過生理限度為標準。為了關閉鄰間隙的黑孔間隙，鄰面牙冠隆起會對鄰間隙牙齦乳頭產生壓力，引起變形。代表技術即所謂“半橋體技術”，指冠從牙根移行向上呈“S”形隆起，在生理范圍內壓迫齦乳頭，并關閉鄰間隙黑孔。
4.實現生理性牙冠修復目的的臨床注意事項
為了達到修復體與口腔內軟硬組織良性相容的目的，在修復的全過程中都應遵守生物學修復的原則。
4.1良好的牙體預備是實現生物修復的基礎；4.2修復過程中齦緣的合理處理是實現目標的關鍵；4.3準確印模技術是成功的重要鏈接；4.4必須注意修復體的外部形態及輪廓；4.5生物學修復的實例。
