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　　[論文]現(xiàn)今金屬烤瓷修復(fù)已成為口腔修復(fù)領(lǐng)域的重要修復(fù)手段，尤其對(duì)前牙修復(fù)，因?yàn)樯婕暗矫烙^問題，這種修復(fù)方法已成為某些牙科醫(yī)生的唯一選擇。但是，烤瓷冠及其它各種冠修復(fù)體的長(zhǎng)期修復(fù)效果，并非想象那樣樂觀。烤瓷冠或其它冠修復(fù)體引起的牙體牙周組織損害的嚴(yán)重性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人們一般的預(yù)料，這種危害涉及到修復(fù)體的審美性和牙體牙周組織健康。除了牙體、牙周組織具有的脆弱性及對(duì)修復(fù)體的敏感性外，不正確的牙體預(yù)備方式，印模時(shí)不完善的齦緣處理技術(shù)和修復(fù)體制作過程中的粗心更是導(dǎo)致這種結(jié)果的主要原因。

　　為了引起牙科醫(yī)生和加工制作修復(fù)體的技工人員對(duì)固定冠、橋可能引起的危害的重視，本文報(bào)告了作者在日常門診收集到的一些病例，這些病例主要涉及烤瓷冠引起的各種牙周、牙體組織損害，不包括瓷崩或瓷裂等情況。在參考了量國外臨床牙醫(yī)所報(bào)告的整理資料后，本報(bào)告從牙周組織的解剖結(jié)構(gòu)及其與冠邊緣位置關(guān)系出發(fā)，試圖分析這些問題發(fā)生的原因，并針對(duì)這些問題，提出了預(yù)防固定冠、橋修復(fù)對(duì)牙周組織造成損害的措施和注意事項(xiàng)。

　　1.冠修復(fù)與牙周組織健康的關(guān)系

　　1.1冠修復(fù)術(shù)后常出現(xiàn)的危害牙周組織健康的問題修復(fù)體與面部及口唇不協(xié)調(diào)牙齦紅腫；牙齦退縮；牙齦不可逆性炎癥；色澤不協(xié)調(diào)；牙冠形態(tài)不協(xié)調(diào)；與基牙周圍的軟組織不協(xié)調(diào)；其它（如齦下繼發(fā)齲等）。

　　1.2修復(fù)治療影響牙周組織健康的因素生物學(xué)寬度被侵襲；牙及齦緣的形態(tài)和性狀；基牙形成、縮齦及印模時(shí)引發(fā)的機(jī)械、化學(xué)的損害；基牙形成的適合性；邊緣的適合性；修復(fù)體的外形及表面性狀；修復(fù)體的維護(hù)等。

　　1.3.冠修復(fù)體影響牙周組織健康的直接原因從臨床收集病例為例，總結(jié)了下述五個(gè)方面。牙結(jié)石堆積；邊緣的完成度差；軸面形態(tài)差；金屬過敏；邊緣位置不合適。

　　2.與牙冠修復(fù)相關(guān)的牙周組織結(jié)構(gòu)

　　從生物學(xué)角度考慮，對(duì)基牙形成必須有細(xì)致而周密的考慮，應(yīng)該在充分的診斷和慎重判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行基牙預(yù)備和對(duì)牙冠修復(fù)進(jìn)行設(shè)計(jì)及必要的處理，只有這樣才能保證冠在修復(fù)過程中及修復(fù)完成后不會(huì)產(chǎn)生這樣和那樣的問題。冠修復(fù)過程中，不僅要考慮基牙本身的狀況，還要考慮牙齒的周圍組織結(jié)構(gòu)，牙與牙齦、牙槽骨三者的關(guān)系。

　　2.1.生物學(xué)寬度（Biologic　Width）及齦溝的深度

　　2.1.1.生物學(xué)寬度及齦溝深度相關(guān)的基本數(shù)值一般情況下修復(fù)體的邊緣線在齦緣以上越遠(yuǎn)越好，但是，臨床上多設(shè)定在齦緣下，這樣做的好處是可以有效預(yù)防繼發(fā)齲、有利于冠的固位，對(duì)前牙美觀更是至關(guān)重要的。然而，跟緣下設(shè)計(jì)冠邊緣不可避免地會(huì)對(duì)牙齦及牙槽骨產(chǎn)生危害。

　　與冠邊緣線位置相關(guān)的釉一牙骨質(zhì)交界線附近的健康牙周組織包括①上皮附著；②結(jié)締組織附看；③齦溝結(jié)構(gòu)。上皮附看、結(jié)締組織附著、齦溝的寬度、深度等在正常情況下是一定的，其數(shù)值范圍致為：①上皮附著：平均0.97mm；②結(jié)締組織附著：平均1.07mm；③齦溝：平均0.69mm.而上皮附著與結(jié)締組織附著合稱為生物學(xué)寬度，平均值為：0.97mm＋1.07mm=2.04mm.上皮附著通過橋粒或半橋粒緊緊貼附在釉質(zhì)表面并封閉齦溝的底部，構(gòu)成一道天然屏障有效防止齦溝內(nèi)的微生物等進(jìn)入牙周組織，結(jié)締組織將才周組織牢固地連結(jié)在牙骨質(zhì)表面，既是牙齒穩(wěn)固的因素，也可保護(hù)下面的牙周膜結(jié)構(gòu)完整。因此，基牙形態(tài)的決定、冠修復(fù)體邊緣的處理都必須避免侵害或破壞了生物學(xué)寬度。必須去除牙槽骨的基牙牙周組織修整時(shí)尤應(yīng)特別注意這一部分的構(gòu)造特點(diǎn)，防止破壞必要的組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。

　　另外，齦緣至牙槽骨頂距離于3mm，齦緣位置容易發(fā)生變化。雖然看起來牙冠外形是正常的，但牙齦的位置不穩(wěn)定。牙齦一牙糟骨的高度達(dá)4一6mm以上時(shí)，牙齦外形位置不以牙槽骨頂?shù)奈恢脼橐罁?jù)。修復(fù)體邊緣位置的設(shè)置應(yīng)該考慮到跟緣的變化，最好能放在齦上，如果放在齦下則存在著不穩(wěn)定的可能性，在縮齦時(shí)，應(yīng)輕輕加力。

　　2.1.2.基牙周圍生物學(xué)寬度及齦溝深度的變異

　　上面所講的生物學(xué)寬度，齦溝深度等對(duì)同一個(gè)牙的不同側(cè)面而言并非絕對(duì)一致，齦緣至牙整理槽骨頂?shù)木嚯x也會(huì)存在著各種差異。J.CKois根據(jù)基牙周圍牙槽骨頂與牙周組織的相對(duì)關(guān)系將其分成如下三類：①高位牙槽嵴：②正常高度牙槽嵴；③低位牙槽嵴。牙槽骨頂與齦緣之間有三種相互關(guān)系，但對(duì)同一個(gè)牙而言，在牙的四周三種形態(tài)混在的可能性是有的。因此，在決定牙冠邊緣位置時(shí)為了防止損傷和侵及生物學(xué)寬度，有必要根據(jù)X線牙片來探測(cè)牙齒周圍的骨包繞情況，這也可以作為冠邊緣位置的參考資料。另外，正如上面所述牙槽骨頂至齦緣距離對(duì)修復(fù)體邊緣位置的決定以及修復(fù)體的預(yù)后都會(huì)產(chǎn)生特殊的影響。對(duì)于一個(gè)設(shè)置不合適的冠修復(fù)體而言，有可能引起冠邊緣暴露或牙周組織腫脹等損害性表現(xiàn)，而鄰面還會(huì)出現(xiàn)鄰間隙鼓形空隙或黑孔現(xiàn)象，均會(huì)影響修復(fù)體的美觀和功能。

　　2.2.鄰間隙組織結(jié)構(gòu)與修復(fù)后的關(guān)系

　　SpearF等根據(jù)探針探測(cè)或X線測(cè)量總結(jié)了牙齒鄰間隙齦緣頂至牙槽骨頂之間的距離與修復(fù)后出現(xiàn)鄰間隙空洞之間的關(guān)系，Tarnow.D調(diào)查統(tǒng)計(jì)了上頜中切牙鄰接點(diǎn)至牙槽骨頂?shù)木嚯x并得出了如圖4所列結(jié)構(gòu)。根據(jù)上述這些結(jié)果，在臨床上決定冠修復(fù)體鄰間隙邊緣位置時(shí)應(yīng)該充分了解牙槽骨頂?shù)母叨龋捌渑c齦緣及鄰接點(diǎn)的位置關(guān)系，這樣才可以避免修復(fù)后的跟乳頭萎縮及鄰間隙黑孔現(xiàn)象。2.3.修復(fù)體邊緣侵襲牙周生物學(xué)寬度后出現(xiàn)的問題基牙形成時(shí)應(yīng)避免損傷牙周生物學(xué)寬度，也就是說在基牙形成及為了準(zhǔn)確印模而進(jìn)行排齦操作時(shí)，都必須防止損傷上皮附著及纖維結(jié)締組織附著。一旦破壞了生物學(xué)寬度就有可能出現(xiàn)牙齦紅腫、牙槽骨吸收、牙周附著喪失等嚴(yán)重的后果。

　　3.決定冠修復(fù)體邊緣位置的相關(guān)因素

　　應(yīng)該說冠邊緣對(duì)基牙牙周組織的影響是多方面的、全方位的，歸納起來可以有以下幾個(gè)方面：①冠邊緣位置深淺②冠邊緣外形輪廓③冠邊緣與基牙肩臺(tái)之間的適合關(guān)系

　　3.1冠邊緣位置應(yīng)放置在不侵襲牙周生物學(xué)寬度的位置：要便修復(fù)體在制作過程中，以及長(zhǎng)期使用過程中不損害生物學(xué)寬度內(nèi)的組織，冠修復(fù)體的邊緣就必須放置在未侵襲生物學(xué)寬度的位置上。但是，須注意的一點(diǎn)就是一個(gè)基牙的四周生物學(xué)寬度的數(shù)值可能不一樣，與其相關(guān)邊的齦溝的深度也會(huì)有所變化。從生物學(xué)寬度的模式圖上可見，齦溝底=上皮附著的頂端，因此，要將冠邊緣的放置在不影響生物學(xué)寬度的位置上，臨床上最簡(jiǎn)單的辦法就是以探計(jì)可探測(cè)的深度為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然，牙槽骨頂?shù)膶?shí)際位置還是應(yīng)該以X線片顯示為準(zhǔn)，而且，牙槽骨骨頂?shù)男螒B(tài)和概貌也可致得以把握。實(shí)際操作中將排齦線（直徑：0.5-1.Omm）插入齦溝，排齦線上部的位置即可作為冠邊緣旋轉(zhuǎn)的位置標(biāo)準(zhǔn)。雖然排齦線的直徑0.5-1.Omm較GargiuloA所講的齦溝深度0.69mm要粗，但是齦溝的實(shí)際深度對(duì)不同的患者、不同的牙位及同一牙位的不同位置都會(huì)有所變化。臨床上，通常正常齦溝的深度約在1，0-2.Omm左右，因此，如果是健康的牙齦組織，用10g左右的排齦壓力不會(huì)造成牙釀組織破壞，用此力量插入排齦線則齦線進(jìn)入齦溝的深度不會(huì)有太的變化。當(dāng)然，齦溝深度較深時(shí)，將冠邊緣放置在齦溝底較上的位置就更不會(huì)引起上皮附著的損傷。

　　3.2冠邊緣的形態(tài)，特別是必須考慮美觀的前牙及其唇側(cè)面，在對(duì)側(cè)同名牙存在時(shí)應(yīng)該參考同名牙齦緣的形態(tài)，如果對(duì)側(cè)同名才不存在，則冠邊緣線的外形應(yīng)以釉牙骨質(zhì)（cement-enamel）交界線的外形為標(biāo)準(zhǔn)。因此，以肉眼能見的齦緣邊緣形態(tài)作為冠修復(fù)體邊緣線形態(tài)的第一指標(biāo)是最容易實(shí)現(xiàn)的。而且，以此作為冠邊緣線標(biāo)準(zhǔn)，在牙體預(yù)備時(shí)還能較容易地避免損傷釉一牙骨質(zhì)交界區(qū)。這種形態(tài)設(shè)計(jì)也是牙冠就位后基牙受力最理想的形態(tài)。牙冠完成線位置決定和形態(tài)設(shè)計(jì)時(shí)參考上述所講兩個(gè)要素對(duì)快速、安全地進(jìn)行牙體預(yù)備是十分有效的。

　　3.3冠邊緣與基牙肩臺(tái)之間的適合性冠邊緣對(duì)牙齦邊緣要產(chǎn)生一定的壓力，這個(gè)壓力不能超過生理學(xué)范圍。壓力的小應(yīng)通過將修復(fù)體放置在適合的位置上經(jīng)過一定的時(shí)間來考察，通過反復(fù)修改、調(diào)整牙冠的形態(tài)來調(diào)整力的小，達(dá)到合理的要求。齦緣以下冠邊緣的形態(tài)受冠邊緣線的影響。也就是說，冠邊緣線以上的形態(tài)（邊緣部）應(yīng)與牙根表面保持較好的連續(xù)性，從牙根向上無任何突出或阻力，必須是平滑的，否則就考試，收集整理會(huì)成為菌斑，結(jié)石的堆積處。在關(guān)注齦緣與修復(fù)體邊緣形態(tài)的關(guān)系時(shí)，還應(yīng)注意唇舌側(cè)與近、遠(yuǎn)中位置的牙齦厚度及齦溝深度等差異，通常在唇舌側(cè)齦溝深度較淺而近運(yùn)中較深。因此，齦緣的冠邊緣突度，特別是唇、舌側(cè)不能太隆起。牙體磨切量根據(jù)所用冠材料的不同有所不同，但為了防止在齦下形成過度隆突必須磨切一定的牙體組織。另外，將冠邊緣放置在齦下時(shí)，為了防止車針等磨切工具損傷牙齦的上皮組織；必須通過預(yù)排齦技術(shù)先將牙齦排開。

　　3.4基牙唇側(cè)邊緣線即便牙齦位置稍稍有些不同，冠邊緣外形也應(yīng)與對(duì)側(cè)的齦緣或者釉一牙骨質(zhì)交界線相似。基牙唇側(cè)完成線外形從根本上講應(yīng)該與釉一牙骨質(zhì)交界線的形態(tài)相似，這是因?yàn)樵诮】笛乐芙M織CEJ的形狀與牙槽骨邊緣的形狀是相似的。這樣也容易防止冠修復(fù)后發(fā)生牙齦退縮。同樣，唇側(cè)邊緣線形成時(shí)與對(duì)側(cè)同名牙牙跟緣形態(tài)相似，也是很重要的，因?yàn)檫@樣可保證得到與唇側(cè)連續(xù)一致的與牙槽骨骨頂相似的完成線形狀。齦緣下冠邊緣應(yīng)與牙根保持連續(xù)性，不能形成隆突，當(dāng)然，冠邊緣必須要與肩臺(tái)完全密合。

　　3.5釀緣下冠外形冠外形在齦緣下至齦緣邊緣區(qū)域呈自然生理狀（組織支持外形或輪廓）。所謂自然生理狀冠邊緣指牙冠邊緣外形可呈一定的隆突狀，隆突程度以其對(duì)牙齦產(chǎn)生的壓力不超過生理限度為標(biāo)準(zhǔn)。為了關(guān)閉鄰間隙的黑孔間隙，鄰面牙冠隆起會(huì)對(duì)鄰間隙牙齦乳頭產(chǎn)生壓力，引起變形。代表技術(shù)即所謂“半橋體技術(shù)”，指冠從牙根移行向上呈“S”形隆起，在生理范圍內(nèi)壓迫齦乳頭，并關(guān)閉鄰間隙黑孔。

　　4.實(shí)現(xiàn)生理性牙冠修復(fù)目的的臨床注意事項(xiàng)

　　為了達(dá)到修復(fù)體與口腔內(nèi)軟硬組織良性相容的目的，在修復(fù)的全過程中都應(yīng)遵守生物學(xué)修復(fù)的原則。

　　4.1良好的牙體預(yù)備是實(shí)現(xiàn)生物修復(fù)的基礎(chǔ)；4.2修復(fù)過程中齦緣的合理處理是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵；4.3準(zhǔn)確印模技術(shù)是成功的重要鏈接；4.4必須注意修復(fù)體的外部形態(tài)及輪廓；4.5生物學(xué)修復(fù)的實(shí)例。