牙槽嵴萎縮的預防與重建
發布時間：2011-10-18 共1頁
牙槽骨的構造、生長、保存與天然牙根的存在密切相關。牙齒一旦缺失，牙槽骨發生骨負荷的改變，由牙槽骨內受力變為牙槽嵴表面受力，且開始廢用性萎縮，牙槽嵴變低、變窄，甚至下頜牙槽嵴呈刀刃狀，尤以無牙頜病人最常見，并伴有上、下頜骨位置關系的變化。牙槽嵴的這種變化不能直接恢復，并影響義齒的固位和功能。為了解決這類病人義齒修復的困難，臨床上采用一些方法進行牙槽嵴萎縮的預防與重建。預防牙槽嵴萎縮的傳統方法有：保留已做根管治療的牙根；粘膜下保留活髓牙根；牙槽窩內植入牙根、軟骨、金屬等，可減緩余留牙槽骨吸收，但目前仍存在一些尚需解決的問題。重建萎縮牙槽嵴的傳統方法有：前庭溝加深術、骨移植術。前者手術簡單，病人痛苦小，但對嚴重萎縮者效果差；后者雖可形成較高牙槽嵴，但手術較復雜，且增加供骨區創傷，病人難以接受。近20多年來，隨著生物醫學工程的發展，國內外將生物活性陶瓷即羥基磷灰石陶瓷（HAC）和生物活性玻璃陶瓷（BC，C）人工骨應用于臨床，以致密型或顆粒型陶瓷做拔牙窩內埋植，預防牙槽嵴萎縮，用顆粒型增牙槽嵴均獲滿意效果。
近10多年來，國內外采用骨內牙種植體修復或在萎縮牙槽嵴上進行骨移植與骨整合種植體聯合應用，如Adell等（1981）、Ourlrgnen（1992）、毛祥彥等（1995），報道其成功率高達95％左右，聯合應用Astrand等（1996），3年保存率為75％。這一高新技術的應用，既可為缺牙病人提供一副美觀、舒適、咀嚼功能好的高質量修復體，又可減緩和預防牙槽嵴萎縮，從而提高了缺牙病人的生活質量，并將有逐漸替代單純用外科方法進行牙槽萎縮預防與重建的趨勢。本文僅介紹生物活性陶瓷做拔牙窩內埋植、顆粒性生物陶瓷重建萎縮牙槽嵴。
一、生物活性陶瓷預防牙槽嵴萎縮
經基礎及臨床研究證明：HAC及BGC材料具有與人體的牙齒、骨組織的結構及成分接近，在體內不產生氧化還原反應、不腐蝕、無免疫排斥反應，能承受一定壓力，能與周圍骨組織發生骨性結合且結合強度高等特點。拔牙后立即將致密型（根型）或顆粒型生物陶瓷種植體植入牙槽窩內，用齦粘膜完全覆蓋種植體，1-3個月后種植體在齦嵴端形成骨橋，像天然牙根一樣，成功地預防了牙槽嵴萎縮。
（一）適應范圍
1.凡因齲、外傷、牙周病及牙排列嚴重傾斜移位等，各年齡段拔除天然恒牙的病人。
2.埋植部位最好選擇在牙弓上承受抬力較的區域或牙槽骨最容易吸收的區域，如尖牙區及整個下頜牙區，可維持牙槽嵴的豐滿度、高度及前庭溝的深度。
3.埋植部位的骨質應健康，并有足夠高度的唇（頰）及舌側骨壁，以免引起種植體的移位或脫落。
4.埋植部位的齦組織應健康，縫合粘骨膜瓣時無張力，傷口能完全關閉。
5.埋植區無不能切除的骨下袋，以免引起粘膜愈合不良。
6.埋植牙槽窩要有一定深度，不小于5mm，或能接受牙槽窩加深術者。
（二）牙槽窩內埋植的方式
牙槽窩內埋植臨床上常用的三種方式是：
1.致密型生物陶瓷牙根埋植要求人工牙根的小、形狀與牙槽骨窩吻合，與周圍骨壁密合，在牙槽窩內無移動，其頂端位于牙槽嵴骨緣下2mm，有利于種植體上方血凝塊形成，新骨生長并完全覆蓋種植體。
2.顆粒型生物陶瓷埋植要求植入生理鹽水浸濕的直徑0.5—0.8mm，或直徑0.8-2mm的陶瓷顆粒完全充滿拔牙窩，齊平或略高于牙槽嵴骨緣。因植入顆粒受壓后有輕微壓縮下沉，齦粘骨膜瓣應在無張力狀況下關閉傷口，防止陶瓷顆粒脫落。
3.致密型或顆粒型陶瓷混合埋植要求先植入陶瓷牙根，牙槽窩上端余留間隙輸入生理鹽水浸濕的陶瓷顆粒，輕壓顆粒，使其填滿牙槽窩余留間隙，與牙槽窩骨緣平齊或略高。臨床上對單頜或雙頜多個拔牙窩內埋植的病人，應根據具體條件，選擇不同方式進行。
（三）手術方法及步驟
1.病人準備術前了解病人全身健康狀況，有無拔牙禁忌，做口腔檢查及必要處理，血常規檢查，拍攝X線全景片或牙片。
2.種植體準備術前將致密型及顆粒型陶瓷分別用流水沖洗，超聲波洗滌10min，反復兩次，再反復用蒸餾水清洗后，用75％酒精浸泡4h，再用蒸餾水清洗，分別裝人玻璃瓶中，放人干燥箱內干熱消毒（160℃維持1h）后備用，或備好已消毒的成品材料。
3.拔牙局麻下拔除患牙，徹底刮除牙槽窩內肉芽組織，切除骨下袋，使齦粘膜縫合時呈新鮮創面，利于上皮愈合，用生理鹽水沖洗牙槽窩。
4.選擇種植體根據離體天然牙根小、形狀、牙槽窩深度、唇舌側骨壁情況，參照X線片顯示患牙的牙槽骨吸收程度及根周骨質情況，選用合適的牙槽窩埋植方式。將已消毒的致密型及顆粒型生物陶瓷放人無菌生理鹽水杯中備用。
5.形成粘骨膜瓣在唇（頰）側形成梯形或三角形粘骨膜瓣，充分暴露唇（頰）側骨壁，舌側牙齦從牙槽嵴頂向下潛行分離約2-3mm，使縫合時無張力，用骨銼或骨鉆修整牙槽嵴銳利邊緣，用生理鹽水沖洗局部。
6.植人種植體將埋植牙根從生理鹽水杯內取出，植入拔牙窩內，輕壓頂端，使之充滿牙槽內窩，與牙槽骨壁吻合。必要時可擴加深牙槽窩或磨改種植體使之完全吻合，埋人體頂端位于牙槽嵴骨緣下2mm.在無張力情況下關閉創口，嚴密縫合粘骨膜瓣。
用陶瓷顆粒做拔牙窩內埋植，只需將鹽水浸濕的顆粒植入拔牙窩內加壓填滿即可，術后囑病人軟食1周，10天后拆線，1-3個月后進行義齒修復，需避免義齒抬力集中在埋植區。
（四）牙槽窩內埋植效果
牙槽窩內埋植效果與所用材料、操作方法及技術密切相關。用軟骨、髂骨埋植，術后一段時間被吸收，由新骨代替而填滿牙槽窩，維持牙槽嵴形態。用生物惰性材料如金屬等在牙槽窩內像箱架一樣提供機械支持，防止唇（頰）側骨板的萎縮塌陷，種植體靠機械鎖結穩固于頜骨內。生物活性陶瓷（HAC、BGC）在頜骨內系骨性結合，種植體頂部形成骨橋，與余留牙牙槽嵴形成穩定的牙嵴而保存骨高度。Shever（1985）、毛祥彥等（1989）經動物及臨床研究證實，致密型或顆粒型陶瓷埋植3—6個月后可見種植側保持了牙槽嵴的豐滿圓實，X線及組織切片見顆粒間有新骨形成，對照側牙槽嵴萎縮明顯。臨床發現顆粒型與致密型陶瓷埋植效果尚存有差異。致密型埋植需選擇合適的小、需與牙槽窩密合、應位于骨緣下2mm.術后并發癥可能有粘膜突出、粘膜創傷、種植體移位或脫落。而顆粒型埋植的適應范圍寬、并發癥少，因此多選用顆粒型埋植或混合埋植。
二、生物活性陶瓷重建萎縮牙槽嵴
臨床上對牙槽嵴嚴重吸收的無牙頜及牙列缺損，采用傳統義齒修復不能獲得義齒良好的固位和穩定，用顆粒型陶瓷增牙槽嵴后所做的義齒修復可獲滿意效果。此類種植材料具有良好的生物相容性，可作為血管、骨生長的支架，促進新骨沉積，能與宿主骨形成穩定而堅硬的骨性結合界面。為了控制顆粒材料的移動，將顆粒與自體血液、骨髓、纖維蛋白及膠原等復合，改善操作性能，維持植入體形態，控制陶瓷顆粒移動，重建萎縮牙槽嵴的良好外形。
（一）適應證
1.牙槽嵴嚴重萎縮或因先后缺牙而引起牙槽嵴不規則吸收，導致義齒固位穩定不良者。
2.牙槽嵴萎縮達基骨，致使牙槽嵴完全喪失者。
3.因上頜牙槽嵴嚴重萎縮使頜弓變小，下頜牙槽嵴嚴重萎縮使頜弓變，造成上、下頜弓小極不協調者。
4.牙列缺損伴有牙槽嵴明顯萎縮或形狀不規則，影響義齒固位穩定者。
（二）手術方法與步驟
用生物活性陶瓷重建萎縮牙槽嵴的方法有骨膜下隧道法、粘膜切開法、顆粒型或多孔塊狀種植體植入法等，臨床廣泛應用的是采用顆粒型生物陶瓷做牙槽嵴粘膜下隧道植入。
1.術前準備了解病人全身健康狀況，排除手術禁忌證；查血常規；攝X線頜骨全景片；術前2—3天停止戴用舊義齒，讓牙槽嵴粘膜充分休息；制作全頜石膏模型，取頜位關系記錄，上抬架，在殆架石膏模型上劃出陶瓷顆粒植入的范圍線，確定牙槽嵴升高程度，用以指導外科手術；術前30min給阿托品、魯米那鈉。
2.陶瓷顆粒選擇選用適量的顆粒型HAC或BGC，重建下頜全牙槽嵴。一般需用陶瓷顆粒量為8—10g.重建部分牙槽嵴，則視其骨缺損范圍及程度而定。
3.切口常規消毒，行局部阻滯麻醉。在相當于尖牙區的牙槽嵴處，從牙槽嵴頂向前庭溝方向做垂直切口，長1.2—1.5cm，切透骨膜達骨面。該切口既適合全牙槽嵴重建，也適用于后部牙槽嵴重建。對手術范圍較小者，垂直切口做在牙槽嵴萎縮區以外0.5cm處，使切口下方為骨面組織，以確保切口的愈合。如只做前部牙槽嵴重建手術，以選用中線切口為宜。
4.形成骨膜下隧道用特制的骨膜分離器在牙槽嵴上方沿切口經骨膜下準確、緩慢做潛行剝離，剝離范圍參照石膏模型所畫增范圍，不可向頰或舌過多分離，以免植入的顆粒向頰或舌移動過多而影響牙槽嵴塑形。完整掀起粘骨膜，形成小、長度合適，形狀規則的骨膜下隧道。術中注意保護頦神經及伴隨血管，切忌過分牽拉或銳性分離。將生理鹽水浸濕的紗布5.種植體植入將與生理鹽水或自體靜脈血液混合的陶瓷顆粒裝入特制的推注器內，將推注器前端插入骨膜下隧道，徐徐注入陶瓷顆粒。注入隧道中的植人體應適量，過多可因張力太而致傷口裂開，太少或松緊程度不一致，可使形成的牙槽嵴出現凹凸不平，牙槽嵴不豐滿。
5.塑形及縫合術者用手指在牙槽嵴的頰舌側輕輕推壓，讓陶瓷顆粒在隧道內均勻分布，使重建牙槽嵴的高度、小合適，形態規則自然，表面平滑，近似堤狀。切口做褥式加間斷縫合關閉。為了防止陶瓷顆粒向頰舌側移位，在受植骨床與植入顆粒間的銜接面做貫穿頰舌側的褥式縫合。
6.術后處理術后給抗生素5-7天，囑7天拆除切口縫線，12-14天拆除貫穿頰舌側的褥式縫線，保持口腔清潔衛生。10天內食流汁食物，1月內進軟食。術后切勿戴用舊義齒，以免因外力作用而造成顆粒移動下塌，影響重建牙槽嵴的外形。術后2個月，視新建牙槽嵴形態可考慮唇頰間加深術，術后2—3個月才做義齒修復。
（三）預防顆粒型生物陶瓷移位的措施
單純用顆粒型生物陶瓷植入骨膜下隧道存在顆粒凝聚作用差、成形難、塑成的較高牙槽嵴易發生顆粒向頰舌側移位。粘骨膜下隧道的頰舌邊緣與牙槽骨的愈合還未牢固時，牙槽嵴一旦遭受過外力也易引起顆粒向頰舌移動變形，因此，國內外學者提出了一系列預防措施：
1.重視骨膜下隧道的形成骨膜下隧道的小和剝離范圍應參照外科指導模型劃定的增范圍，形態應規則，使形成的隧道恰好位于牙槽嵴頂的正上方，切忌過分偏于頰側或舌側，未分離的粘骨膜能有效地限制顆粒移動。
2.骨床上做頰舌貫穿縫合受植骨床與植入顆粒的銜接面做貫穿頰舌側的水平褥式縫合，縫線應延至術后12-14天拆除，這是預防顆粒移位的有效方法。
3.陶瓷顆粒與纖維蛋白粘合劑混合纖維蛋白是一種無毒、無抗原性，不影響機體免疫、具有良好的生物相容性和生物降解性、高度粘附性的糖蛋白。將陶瓷顆粒與纖維蛋白粘合劑混合，可形成具有良好可塑性的復合材料。用這種復合材料植入骨膜下隧道，不僅能重建較理想的牙槽嵴外形，而且不發生術后早期陶瓷顆粒移位，能與骨組織產生骨性結合。
4.陶瓷顆粒與膠原混合·膠原是從牛皮或豬皮中提制出的一種抗原性較低的物質，可發生生物降解，降解后被纖維組織或骨組織替代。陶瓷顆粒與膠原混合，膠原的粘結力可使顆粒凝聚為整體，植入后成骨速度快，顆粒起中心支架作用，膠原則促使肉芽組織長人，并對成纖維細胞和成骨細胞起營養作用，可與骨組織獲得良好的貼合，易保持植入體的位置和外形，增高的牙槽嵴能迅速穩定。
