牙拔除術的禁忌證――心臟病
發布時間：2011-10-18 共1頁
一般而言，心臟病病人如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級，可以耐受拔牙及其他口腔小手術。但必須保證鎮痛完全；保證病人安靜，不激動，恐懼或緊張。
心血管病病人使用的局麻藥物以使用2％利多卡因為宜。但如有Ⅱ度以上傳導阻滯不宜使用。將去甲腎上腺素作為血管收縮劑使用無疑對提高局麻麻醉效果，延長麻醉時間，減少術中出血起到了關鍵的作用，但也存在加快心率、升高血壓、減小心肌供血等不良反應。近期的研究普遍認為加用血管收縮劑對于心血管病病人的局部麻醉是利于弊，因其能保證更深及更長時間的麻醉效果，并因此可降低病人因疼痛反應或恐懼而自身分泌的腎上腺素量。但應控制劑量，主張成人每30min周期內，注入含1：100000去甲腎上腺素的局麻藥不要超過4ml，即去甲腎上腺素的總劑量應控制在0.04mg以內。注射速度也應當控制。也有學者主張使用其他對心臟影響較小的血管收縮劑，如異丙腎上腺素和苯。腎上腺素。有的學者主張用3％丙胺卡因（prilocaine）加苯賴加壓素（felypressin）。
冠心病病人可因拔牙而誘發急性心肌梗死、房顫、室顫等嚴重并發癥，應注意預防。術前口服硝酸異山梨醇酯（isosorbide dinltrate，消心痛）5～l0mg，或含硝酸甘油0.3～0.6mg，或口服β阻滯劑阿替洛爾（氨酰心安，tenormlne25～50mg）等擴張冠狀動脈藥物。
心血管瓣膜受損類疾病是常見的心臟病。口腔是一種污染的手術環境，并且所要拔除的患牙周圍通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使細菌進入血液循環，引起一過性的菌血癥。多數報道拔牙造成菌血癥的發生率可達50％～80％。與牙周組織狀況、拔牙數目、手術持續時間和口腔衛生狀況有關。多情況下不會引起嚴重不良后果，而對心血管瓣膜受損類疾病、極度衰竭的病人則可能造成嚴重威脅。風濕性心臟病和其他獲得性瓣膜功能不全；多數先天性心臟畸形；人工心臟瓣膜和瓣膜手術后的病人；有細菌性心內膜炎病史者是細菌性內膜炎的易感人群。細菌性心內膜炎的病死率很高，預防其發生極為重要。引起細菌性心內膜炎的重要因素之一是綠色鏈球菌（甲型溶血性鏈球菌）菌血癥。此細菌對青霉素高度敏感，但24h后即可產生耐藥株，且消失慢，2周后仍可存在。
預防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手術處理前所必需的，包括齦下潔治，種植體植入，某些根尖周治療等外科手術。對于心瓣膜病病人應改善口腔衛生情況后，術前按藥物血漿濃度峰值產生時問使用青霉素族抗生素（無過敏史者）。但近14d內使用過青霉素者，則不得使用青霉素預防心內膜炎。為便于臨床應用，可以使用阿莫西林膠囊（成人2g，兒童50mg／kg）術前lh口服為標準預防用藥。阿莫西林作為甲型溶血性鏈球菌的有效殺滅劑，胃腸道吸收好，有較高和持久的血藥濃度。對于青霉素過敏的病人可以使用環內酯類的抗生素，如紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等口服、肌注或靜脈點滴。部分病人可在術后繼續使用3d。
高血壓性心臟病者多有左心室心肌肥厚、擴張，晚期則心臟擴，左心衰竭。也可并發冠心病，同時有心絞痛或心肌梗死。拔牙時的防治措施與高血壓病及冠心病相同。
肺心病則因肺動脈壓增高而有右心室肥，右心衰竭。早期癥狀為咳嗽、哮喘、呼吸困難、肺噦音、桶狀胸，晚期則有頸靜脈怒張、肝、腹水、下肢水腫等。拔牙時應預防發生心肺功能衰竭，可用抗生素預防肺部感染。必要時給予氧氣吸入。
先天性心臟病多為心房或心室問隔缺損，或動脈導管未閉、肺動脈口狹窄、法洛四聯癥等。病人多有發紺、心悸、氣急、咳嗽、胸痛、頭暈、易乏等癥狀。拔牙時應注意預防細菌性心內膜炎的發生。
心肌炎多為病毒性，重者有心臟擴、心律失常、心力衰竭等癥狀。拔牙時應注意預防心臟性意外。
心律失常者，如為偶見的過早搏動，不增加手術危險性。頻發性室性過早搏動者在麻醉和手術時易增多，有發生室性快速心律的可能性，應及時控制。無癥狀的一度或二度房室傳導阻滯一般可耐受手術。三度者不宜拔牙。右束支傳導阻滯而心功能良好者可拔牙。完全性左束支傳導阻滯常發生于嚴重心臟病，需注意，雙側阻滯者危險性，不可拔牙。慢性心房顫動者有發生栓塞性并發癥的可能，應在控制其病情后拔牙。
以下情況應視為拔牙禁忌證或暫緩拔牙：
（1）有近期心肌梗死病史者。有人主張在經治療好轉后6個月，臨床癥狀及心電圖變化皆已穩定后方可考慮拔牙。疼痛、恐懼、緊張等可誘使再次發生心梗，極為危險。0.如必須拔牙，需經專科醫師全面檢查并密切合作。
（2）近期心絞痛頻繁發作。
（3）心功能Ⅲ～Ⅳ級或有端坐呼吸、發紺、頸靜脈怒張、下肢水腫等癥狀。
（4）心臟病合并高血壓者，應先治療其高血壓后拔牙。
（5）有三度或二度Ⅱ型房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征（突然神志喪失合并心傳導阻滯）史者。
心血管病病人拔牙時，消除緊張情緒、無痛操作的保障、輕柔快速的手術、完善的術后處理至關重要；有條件的可在心電監護下完成牙拔除術。心電監護下拔牙有很多優點；通過內科醫師的參與可以共同探討手術的可行性，更好地篩查病人；可以提高病人的信任感，降低緊張情緒；相對安靜的環境減少了激惹因素；連續動態的觀察可以提前發現病情逆轉的前兆信息，及時采取有效的防治措施；術前、術中、術后的用藥針對性、準確性更高。隨著設備條件的不斷提高，多導多程的生理檢測手段逐步引入，使拔牙術的安全性、可控性進一步提高。
心臟病病人監測拔牙應設立安靜寬敞的專用診室。應配備心電圖機、多導生理監測儀、氧氣傳輸設備、氣管插管器械、心臟除顫器等監測和搶救器材，配備調控血壓、心率、改善心肌供血的藥物，配齊各類急救藥品。心血管病拔牙門診應配備的醫護人員包括：具有一定臨床經驗，操作熟練的口腔外科醫師；具有臨床實踐經驗，可組織心血管疾
患搶救處理的心內科醫師或麻醉師；具有一定臨床經驗且操作熟練的護士。在這一門診工作的醫護人員均應熟悉閱讀心電圖，并熟練掌握心電監測設備、搶救設備的使用。
總之，心臟病病人拔牙時機的選擇應注重術前的判斷和調控，應充分尊重內科醫師的意見。手術應在緩解緊張情緒的基礎上，無痛快速完成。術后不可放松對全身狀況的調理和掌控，應當建立相應的回訪制度。最終安全、平穩的完成治療。
