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　　一般而言，心臟病病人如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，可以耐受拔牙及其他口腔小手術(shù)。但必須保證鎮(zhèn)痛完全；保證病人安靜，不激動(dòng)，恐懼或緊張。

　　心血管病病人使用的局麻藥物以使用2％利多卡因?yàn)橐恕５缬孝蚨纫陨蟼鲗?dǎo)阻滯不宜使用。將去甲腎上腺素作為血管收縮劑使用無(wú)疑對(duì)提高局麻麻醉效果，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減少術(shù)中出血起到了關(guān)鍵的作用，但也存在加快心率、升高血壓、減小心肌供血等不良反應(yīng)。近期的研究普遍認(rèn)為加用血管收縮劑對(duì)于心血管病病人的局部麻醉是利于弊，因其能保證更深及更長(zhǎng)時(shí)間的麻醉效果，并因此可降低病人因疼痛反應(yīng)或恐懼而自身分泌的腎上腺素量。但應(yīng)控制劑量，主張成人每30min周期內(nèi)，注入含1：100000去甲腎上腺素的局麻藥不要超過(guò)4ml，即去甲腎上腺素的總劑量應(yīng)控制在0.04mg以內(nèi)。注射速度也應(yīng)當(dāng)控制。也有學(xué)者主張使用其他對(duì)心臟影響較小的血管收縮劑，如異丙腎上腺素和苯。腎上腺素。有的學(xué)者主張用3％丙胺卡因（prilocaine）加苯賴加壓素（felypressin）。

　　冠心病病人可因拔牙而誘發(fā)急性心肌梗死、房顫、室顫等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防。術(shù)前口服硝酸異山梨醇酯（isosorbide dinltrate，消心痛）5～l0mg，或含硝酸甘油0.3～0.6mg，或口服β阻滯劑阿替洛爾（氨酰心安，tenormlne25～50mg）等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物。

　　心血管瓣膜受損類疾病是常見(jiàn)的心臟病。口腔是一種污染的手術(shù)環(huán)境，并且所要拔除的患牙周圍通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，引起一過(guò)性的菌血癥。多數(shù)報(bào)道拔牙造成菌血癥的發(fā)生率可達(dá)50％～80％。與牙周組織狀況、拔牙數(shù)目、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和口腔衛(wèi)生狀況有關(guān)。多情況下不會(huì)引起嚴(yán)重不良后果，而對(duì)心血管瓣膜受損類疾病、極度衰竭的病人則可能造成嚴(yán)重威脅。風(fēng)濕性心臟病和其他獲得性瓣膜功能不全；多數(shù)先天性心臟畸形；人工心臟瓣膜和瓣膜手術(shù)后的病人；有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史者是細(xì)菌性內(nèi)膜炎的易感人群。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病死率很高，預(yù)防其發(fā)生極為重要。引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的重要因素之一是綠色鏈球菌（甲型溶血性鏈球菌）菌血癥。此細(xì)菌對(duì)青霉素高度敏感，但24h后即可產(chǎn)生耐藥株，且消失慢，2周后仍可存在。

　　預(yù)防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手術(shù)處理前所必需的，包括齦下潔治，種植體植入，某些根尖周治療等外科手術(shù)。對(duì)于心瓣膜病病人應(yīng)改善口腔衛(wèi)生情況后，術(shù)前按藥物血漿濃度峰值產(chǎn)生時(shí)問(wèn)使用青霉素族抗生素（無(wú)過(guò)敏史者）。但近14d內(nèi)使用過(guò)青霉素者，則不得使用青霉素預(yù)防心內(nèi)膜炎。為便于臨床應(yīng)用，可以使用阿莫西林膠囊（成人2g，兒童50mg／kg）術(shù)前l(fā)h口服為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥。阿莫西林作為甲型溶血性鏈球菌的有效殺滅劑，胃腸道吸收好，有較高和持久的血藥濃度。對(duì)于青霉素過(guò)敏的病人可以使用環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，如紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等口服、肌注或靜脈點(diǎn)滴。部分病人可在術(shù)后繼續(xù)使用3d。

　　高血壓性心臟病者多有左心室心肌肥厚、擴(kuò)張，晚期則心臟擴(kuò)，左心衰竭。也可并發(fā)冠心病，同時(shí)有心絞痛或心肌梗死。拔牙時(shí)的防治措施與高血壓病及冠心病相同。

　　肺心病則因肺動(dòng)脈壓增高而有右心室肥，右心衰竭。早期癥狀為咳嗽、哮喘、呼吸困難、肺噦音、桶狀胸，晚期則有頸靜脈怒張、肝、腹水、下肢水腫等。拔牙時(shí)應(yīng)預(yù)防發(fā)生心肺功能衰竭，可用抗生素預(yù)防肺部感染。必要時(shí)給予氧氣吸入。

　　先天性心臟病多為心房或心室問(wèn)隔缺損，或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈口狹窄、法洛四聯(lián)癥等。病人多有發(fā)紺、心悸、氣急、咳嗽、胸痛、頭暈、易乏等癥狀。拔牙時(shí)應(yīng)注意預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

　　心肌炎多為病毒性，重者有心臟擴(kuò)、心律失常、心力衰竭等癥狀。拔牙時(shí)應(yīng)注意預(yù)防心臟性意外。

　　心律失常者，如為偶見(jiàn)的過(guò)早搏動(dòng)，不增加手術(shù)危險(xiǎn)性。頻發(fā)性室性過(guò)早搏動(dòng)者在麻醉和手術(shù)時(shí)易增多，有發(fā)生室性快速心律的可能性，應(yīng)及時(shí)控制。無(wú)癥狀的一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯一般可耐受手術(shù)。三度者不宜拔牙。右束支傳導(dǎo)阻滯而心功能良好者可拔牙。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于嚴(yán)重心臟病，需注意，雙側(cè)阻滯者危險(xiǎn)性，不可拔牙。慢性心房顫動(dòng)者有發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的可能，應(yīng)在控制其病情后拔牙。

　　以下情況應(yīng)視為拔牙禁忌證或暫緩拔牙：

　　（1）有近期心肌梗死病史者。有人主張?jiān)诮?jīng)治療好轉(zhuǎn)后6個(gè)月，臨床癥狀及心電圖變化皆已穩(wěn)定后方可考慮拔牙。疼痛、恐懼、緊張等可誘使再次發(fā)生心梗，極為危險(xiǎn)。0.如必須拔牙，需經(jīng)專科醫(yī)師全面檢查并密切合作。

　　（2）近期心絞痛頻繁發(fā)作。

　　（3）心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢水腫等癥狀。

　　（4）心臟病合并高血壓者，應(yīng)先治療其高血壓后拔牙。

　　（5）有三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征（突然神志喪失合并心傳導(dǎo)阻滯）史者。

　　心血管病病人拔牙時(shí)，消除緊張情緒、無(wú)痛操作的保障、輕柔快速的手術(shù)、完善的術(shù)后處理至關(guān)重要；有條件的可在心電監(jiān)護(hù)下完成牙拔除術(shù)。心電監(jiān)護(hù)下拔牙有很多優(yōu)點(diǎn)；通過(guò)內(nèi)科醫(yī)師的參與可以共同探討手術(shù)的可行性，更好地篩查病人；可以提高病人的信任感，降低緊張情緒；相對(duì)安靜的環(huán)境減少了激惹因素；連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察可以提前發(fā)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)的前兆信息，及時(shí)采取有效的防治措施；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥針對(duì)性、準(zhǔn)確性更高。隨著設(shè)備條件的不斷提高，多導(dǎo)多程的生理檢測(cè)手段逐步引入，使拔牙術(shù)的安全性、可控性進(jìn)一步提高。

　　心臟病病人監(jiān)測(cè)拔牙應(yīng)設(shè)立安靜寬敞的專用診室。應(yīng)配備心電圖機(jī)、多導(dǎo)生理監(jiān)測(cè)儀、氧氣傳輸設(shè)備、氣管插管器械、心臟除顫器等監(jiān)測(cè)和搶救器材，配備調(diào)控血壓、心率、改善心肌供血的藥物，配齊各類急救藥品。心血管病拔牙門(mén)診應(yīng)配備的醫(yī)護(hù)人員包括：具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，操作熟練的口腔外科醫(yī)師；具有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可組織心血管疾

　　患搶救處理的心內(nèi)科醫(yī)師或麻醉師；具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)且操作熟練的護(hù)士。在這一門(mén)診工作的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)熟悉閱讀心電圖，并熟練掌握心電監(jiān)測(cè)設(shè)備、搶救設(shè)備的使用。

　　總之，心臟病病人拔牙時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)注重術(shù)前的判斷和調(diào)控，應(yīng)充分尊重內(nèi)科醫(yī)師的意見(jiàn)。手術(shù)應(yīng)在緩解緊張情緒的基礎(chǔ)上，無(wú)痛快速完成。術(shù)后不可放松對(duì)全身狀況的調(diào)理和掌控，應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的回訪制度。最終安全、平穩(wěn)的完成治療。