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　　入院病史記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。通常由一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查（全身檢查與?？茩z查）、實驗室與影像學(xué)檢查、診斷、治療計劃、小結(jié)和簽名等部分構(gòu)成?？煞譃橐话闳朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄等。

 

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

 

　　1.入院病史一般項目：包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、入院日期、門急診診斷、居住地址和電話、工作單位與電話。病史采集日期、時間、供史者（可靠程度），入院診斷，病史記錄，小兒患者應(yīng)寫明父母姓名、職業(yè)、工作單位及電話。

 

　　2.病史撰寫要求

 

　?。?）主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

 

　?。?）現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

 

　　1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

 

　　2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

 

　　3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

 

　　4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

 

　　5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

 

　　與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

 

　?。?）既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

 

　　（4）個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

 

　?。?）婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

 

　　（6）家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

 

　　3.體格檢查：所有患者均應(yīng)做全面系統(tǒng)的體格檢查?？煞譃槿頇z查和?？茩z查兩部分。

 

　?。?）全身檢查：除一般項目（包括營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)、體位、神志、體重、血壓等）和胸（心、肺）、腹（肝、脾）、四肢、脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)等須按常規(guī)進行外，應(yīng)著重檢查和記錄與口腔頜面外科疾病有關(guān)的內(nèi)容，突出?？铺攸c，有的放矢。

 

　　1）皮膚：軀體皮膚常是口腔頜面部皮膚移植的供皮區(qū)，因此，應(yīng)著重檢查記錄供皮區(qū)的色澤；質(zhì)地以及估計可用量等。

 

　　2）淋巴結(jié)：面頸部淋巴結(jié)應(yīng)列入專科檢查范圍。如疑為淋巴造血系統(tǒng)病變（如惡性淋巴瘤）時，應(yīng)對全身各組淋巴結(jié)（如腋下、腹股溝等）作詳細(xì)檢查記錄。

 

　　3）頭部：口腔頜面部損傷、腫瘤或類腫瘤疾?。ㄈ绻抢w維異常增殖癥、漿細(xì)胞肉瘤、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥等）患者，頭部檢查應(yīng)較詳盡。先天性畸形患者，應(yīng)注意記錄囟門閉合情況以及有無其他頭顱畸形。

 

　　4）五官：眼、耳、鼻、咽喉與口腔頜面外科關(guān)系甚為密切，有時可成為?？茩z查內(nèi)容的一部分。

 

　?。?）專科檢查：內(nèi)容與門診檢查基本相同，但要更為詳盡，必要時應(yīng)以圖示意。以圖示意時，要注意準(zhǔn)確性（病變所在位置等）及科學(xué)性（各種解剖比例等）。

 

　　4.實驗室檢查和特殊檢查入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要化驗檢查、影像學(xué)檢查或其他特殊檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果或所作檢查（如在其他醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號）。

 

　　5.小結(jié)：將病史、體格檢查、?？茩z查、實驗室檢查和特殊檢查等主要資料歸納摘錄，提出診斷依據(jù)。

 

　　6.討論：就患者及其家屬提供的資料和各種檢查結(jié)果，作診斷和鑒別診斷的討論。通過綜合分析和推理，判斷哪些疾病比較接近患者的實際情況，最后按最可能、可能、不太可能疾病的順序，分別以充分的論據(jù)闡明診斷的理由。

 

　　7.初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查，綜合分析；作出初步診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷。要求診斷用語規(guī)范。

 

　　8.治療計劃：按順序提示必要的檢查和治療措施，如需手術(shù)者，應(yīng)初步確定手術(shù)方法，估計手術(shù)次數(shù)及效果等。

 

　　9.簽名：書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

 

　　“口腔頜面外科病史記錄之入院病史（口腔頜面外科學(xué)要點）”的內(nèi)容，由百分百考試網(wǎng)編輯整理搜集，希望可以幫助到大家！