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一、A3/A4型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干道考題。請根據答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案。

（1-2題共用題干）

患者男，28歲。突發心悸、頭暈伴暈厥30分鐘就診。既往心電圖檢查提示為A型預激綜合征。查體：BP：60／30mmHg，心界不大，無雜音。急描心電圖見圖25-8。

1．最可能的心電圖診斷是

A．多形性室速 B．房顫伴旁道前傳 C．陣發性室上速 D．房顫伴室內差異性傳導 E．心室顫動

2．建議首選的處理方法

A．同步直流電復律 B．應用西地蘭靜注 C．靜注異搏定 D．非同步直流電復律 E．應用升壓藥物

正確答案:1．；2．　解題思路：該ECG見QRS波群寬大畸形，節律絕對不整齊，無明確的P波，故初步診斷為房顫心律，QRS波群寬大畸形的原因可能有旁道前傳、束支傳導阻滯及室內差異性傳導幾種情況，考慮本患者既往心電圖提示為A型預激綜合征，且心動過速時心電圖的QRS波群方向與預激波方向相同，本圖心室率極快，可見艿波，提示為旁道前傳，如房顫通過房室結下傳，由于在房室結內發生隱匿性傳導，心室率一般不會如此之快。由于心動過速時心室率極快，患者血壓60／30mmHg，提示血流動力學不穩定，這種情況下可能演變為室顫而出現阿一斯綜合征，必須做緊急處理，首選同步直流電復律，而靜注西地蘭或異搏定有縮短旁道不應期而進一步加快心室率的可能，一般寬QRS博心動過速時應慎用。預激綜合征患者旁道前傳不應期一般較長，長于房室結不應期，而少數患者旁道不應期很短，房顫時可從旁道前傳而引起極快的心室率，并容易引起室顫，臨床應引起注意。一般房顫時伴有寬大QRS波，心室率>200次／分時應考慮旁道前傳的可能。

（3-4題共用題干）

男性，48歲。急性心肌梗死溶栓后2小時記錄的12導聯心電圖見圖25-9。

3．第2、3、4、14、15、16個QRS波群是

A．房室早搏 B．交界區早搏 C．室性早搏 D．室性融合波 E．房性早搏伴室內差異性傳導

4．第5～13個QRs波群的診斷是

A．陣發性室速 B．非陣發性室速 C．多源性室速 D．交界區心動過速伴室內差異性傳導 E．短陣房速伴室內差異性傳導

正確答案:3．D；4．B　解題思路：第2、3、4、14、15、16個QRS波群是室性激動與竇性激動同時各自激動心室一部分所形成的室性融合波。非陣發性室速又稱加速性室性自搏心律，頻率為60～130次／分，如果竇房結下傳的節律與室性自搏節律相近，兩種節律就會交替出現，即可見竇性QRs波群又可見室性QRS波群。圖25-10中第1、17個QRS波群為竇性下傳；第2、3、4、14、15、16個QRS波群為室性激動與竇性下傳激動所形成的融合波，QRS波群形態介于竇性下傳的QRS與室速QRS波群之間。第5～13個QRS增寬，QRs波群與P波無關，心室率88次／分，與竇性頻率基本相同，形成非陣發性室速。加速性室性自搏心律與陣發性室速的鑒別：前者心動過速發作頻率多在60～130次／分，而后者多在130～180次／分，常呈完全性房室分離；兩者的QRs波群形態無差別。