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一、案例分析題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干個提問。請根據題干所提供的信息和提示信息，在每題下面備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據選項的重要性而得分權重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0。 

（1-3題共用題干） 

患者，女，35歲。因嗜睡、意識模糊3小時并兩次抽搐后昏迷來院急診，5天前因受涼后出現發熱，咳嗽，咯黃色黏稠痰，胃納差，口干，每天飲大量甜飲料，出現多飲多尿等癥狀并日漸加劇。查體：T38．8℃，P108次／分，R20次／分，BP130／80mmHg；肥胖體形，唇舌干燥，皮膚彈性差，無面癱體征，頸無抵抗，雙下肺可聞及濕啰音。 

1．急診應先重點檢查哪些項目 

A．血清鉀、鈉、氯、鈣

B．血糖

C．腰穿腦脊液檢查

D．尿糖

E．血氣分析

F．肝、膽B超

G．糖化血紅蛋白

H．頭顱CT

I．血酮及尿酮

J．血漿滲透壓 

2．若患者檢查結果示：血鉀3．6mmol／L，鈉158mmol／L，氯110mmol／L，鈣2．5mmol／L，血糖36．9mmol／L，尿糖(++++)，血酮(-)，尿酮(±)，血pH7．34，PCO5．2kPa，PO10．8kPa，AB23mmol／L，TCO26mmol／L，BE2．8mmol／L，SatO0．92，血漿滲透壓360mmol／L，照片示雙肺感染。目前診斷主要考慮哪些疾病 

A．糖尿病酮癥酸中毒昏迷

B．糖尿病乳酸性酸中毒昏迷

C．糖尿病高滲性非酮癥性昏迷

D．肺部感染

E．低血容量性休克

F．腦血管意外

G．肺性腦病

H．癲癇

I．2型糖尿病

J．1型糖尿病 

3．目前急診應做以下哪項處理 

A．靜脈輸注10％葡萄糖液

B．靜脈輸注5％NaHCO液

C．靜脈輸注0．9％氯化鈉液

D．靜脈輸注1．87％乳酸鈉液

E．應用20％甘露醇脫水

F．皮下注射胰島素

G．應用抗生素

H．插胃管注入溫開水

I．靜脈小劑量胰島素持續滴注

J．應用口服降血糖藥 

 

 

 

正確答案:1．ABDEIJ；2．CD；3．CGHI　解題思路：1.應試者答題前要理解好病例摘要中的幾個問題及提問中的幾個關鍵詞和字。病例摘要的幾個問題是：①患者雖因中樞神經系統的癥狀就診，但血壓及有關體征則提示不是中樞神經系統的疾病；②患者有"三多"癥狀，體檢有明顯脫水癥，提示可能有糖尿病及高滲性昏迷；③肺部感染及飲大量甜飲料則可能是糖尿病高滲性昏迷的誘因。提問中的關鍵詞是"急診"、"先"、"重點"、"哪些項目"。即要求應試者圍繞著糖尿病、肺部感染及高滲性昏迷來選擇最必要的幾種檢查，因此備選答案的A、B、D、E、I、J六項是正確的；第C、G兩項備選答案是不必進行的；第F項是不必急診進行的。對于一位昏迷來急診的患者，雖然有昏迷，但無神經定位體征，做頭顱CT的指征不強，因此第H項也應為錯誤答案。

 2.此問的關鍵是要回答"目前診斷主要考慮哪些疾病"，因此只能根據病史和目前提示的結果考慮診斷。即患者血糖>33．3mmol／L、血鈉>145mmol／L、血漿滲透壓>350mmol／L，已達到糖尿病高滲性昏迷的診斷標準，而酮體陰性，又無酸中毒存在，故第C項備選答案正確。胸片檢查結果則提示第D項備選也正確。但尚未進行判斷患者糖尿病類型的檢查(如胰島素釋放試驗)，故目前還不能肯定患者糖尿病的類型是1型或2型，因而第1、J項為無效答案。根據提示，第A、B、E、F、G、H項診斷均不成立。

 3.此問的關鍵詞是"目前"、"急診"。即要求應試者根據目前的診斷做緊急處理，也就是要求應試者回答糖尿病高滲性非酮癥性昏迷的搶救原則。因而第C、G、H、I四項備選答案正確；第A、B、D、E、J五項備選答案錯誤。而患者于靜脈輸液及靜脈滴注胰島素前，可先于皮下注射適量胰島素，但目前不能常規皮下注射胰島素治療，故備選答案F為無效答案。