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　　一、哲學(xué)與護(hù)理學(xué)

　　由于兩個原因使得哲學(xué)家與護(hù)理學(xué)家走到了一起：其一是對知識的追求。護(hù)士們對哲學(xué)感興趣是由于她們試圖對當(dāng)護(hù)理學(xué)剛剛進(jìn)入大學(xué)時占統(tǒng)治地位的科學(xué)方法論和知識標(biāo)準(zhǔn)提出挑戰(zhàn)。她們認(rèn)識到護(hù)理學(xué)主要是涉及護(hù)患之間關(guān)懷照顧關(guān)系的一種活動導(dǎo)致護(hù)理學(xué)者進(jìn)行定性研究，使用人類科學(xué)方法論。那些發(fā)現(xiàn)強調(diào)經(jīng)驗理性科學(xué)過于局限的護(hù)理學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該擴展知識概念。僅僅依靠科學(xué)知識對護(hù)理學(xué)是不夠的。其二是對公正的追求。哲學(xué)長期以來關(guān)注人類的解放，哲學(xué)也將會幫助護(hù)士們從長期處于弱勢的地位擺脫出來。那些對受醫(yī)生和醫(yī)院管理人員控制已經(jīng)感到不耐煩的護(hù)士們正在尋找更大的個人和專業(yè)的自主性。這種要求得到女性主義者的支持。因此護(hù)士們對知識、公正、身份、倫理學(xué)的追求使得哲學(xué)與倫理學(xué)的關(guān)系密切起來。

　　必須探討護(hù)理倫理學(xué)的哲學(xué)前提，才能使我們了解護(hù)理倫理學(xué)是什么樣的學(xué)科，它與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等其他學(xué)科具有什么樣的關(guān)系等。對護(hù)理學(xué)和護(hù)士身份（identity）的探究受以下因素的推動。其一，護(hù)理教育逐漸從醫(yī)院轉(zhuǎn)向大學(xué)，許多大學(xué)設(shè)立了護(hù)理系或護(hù)理學(xué)院，在其中工作的護(hù)理學(xué)者開始探討護(hù)理學(xué)到底是什么。其二，在護(hù)理學(xué)內(nèi)部發(fā)生的變化，例如在監(jiān)護(hù)中心（ICU）工作的護(hù)士在關(guān)懷照顧病人時越來越多地在沒有醫(yī)生具體指令的情況下作出決定，于是對由醫(yī)生和醫(yī)院管理人員直接控制護(hù)理保健的傳統(tǒng)提出了質(zhì)疑，鼓勵了護(hù)士為護(hù)理學(xué)尋找獨立的身份。其三，以爭取男女平等權(quán)利為目標(biāo)的女性主義者指出，社會以及衛(wèi)生保健體制貶低關(guān)懷照顧，抬高治療、手術(shù)，增強了護(hù)士們成為自主的專業(yè)人員的決心。

　　二、前提一：護(hù)理學(xué)的意義

　　探討護(hù)理學(xué)的意義是探索護(hù)理學(xué)的“身份”（identity），亦即護(hù)理學(xué)是一門什么樣的學(xué)科？更為具體地說，護(hù)理學(xué)是一門自然科學(xué)還是應(yīng)用科學(xué)？護(hù)理學(xué)是否具有獨立的“身份”？

　　要回答這個問題就要看護(hù)理學(xué)的知識來自何處？如果說，護(hù)理學(xué)僅僅是一門自然科學(xué)，那么它的知識就應(yīng)該像其他自然科學(xué)一樣來自對自然現(xiàn)象的觀察和實驗，來自對自然科學(xué)理論的探究。但護(hù)理學(xué)的知識，既不來源于對自然現(xiàn)象的觀察和實驗，也不來源于對自然科學(xué)理論的探究。如果說，護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，那么它的知識來自對基礎(chǔ)科學(xué)理論的演繹，但護(hù)理學(xué)的知識不能從基礎(chǔ)科學(xué)理論中演繹出來。護(hù)理學(xué)知識及如何進(jìn)行護(hù)理的實踐只能通過護(hù)士護(hù)理病人的經(jīng)驗獲得，不可能從自然科學(xué)或社會科學(xué)中演繹出來。

　　那么，護(hù)理學(xué)是什么樣的學(xué)科？護(hù)理學(xué)是一門關(guān)于人的科學(xué)（humanscience），它研究護(hù)士如何關(guān)懷照顧（care）病人。在對病人的醫(yī)療護(hù)理中，真正比較全面地了解病人、關(guān)懷照顧病人的是護(hù)士，而不是醫(yī)生。人們有時批評醫(yī)生“治病不治人”，在醫(yī)院里一個醫(yī)生往往同時要負(fù)責(zé)治療若干名病人，而實際上真正能夠做到關(guān)懷照顧病人的是護(hù)士。最近，許多人強調(diào)醫(yī)學(xué)應(yīng)該從強調(diào)“治愈”（cure）轉(zhuǎn)向強調(diào)“關(guān)懷照顧”（care）。在這種轉(zhuǎn)向過程中，護(hù)理和護(hù)士的作用將更加重要。護(hù)理學(xué)不同于其他學(xué)科的特有的“身份”在于關(guān)懷照顧（care）是它獨特的專業(yè)。這是人類，尤其是患病的人所最需要的專業(yè)。人人都需要關(guān)懷照顧，因為任何人不可能在與他人完全孤立的情況下生存、成長和發(fā)展。簡言之，護(hù)理學(xué)是對病人（或需要關(guān)懷照顧的人）的關(guān)懷照顧，以及對這種關(guān)懷照顧的研究。而患病的人、虛弱的人、有殘疾的人，尤其需要關(guān)懷照顧。南丁格爾早就指出說：“在最近40年內(nèi)一門新的技術(shù)和一門新的科學(xué)，以及一門專業(yè)已經(jīng)創(chuàng)造出來”（1893）。作為一門專業(yè)，護(hù)理學(xué)的實踐領(lǐng)域是促進(jìn)健康，預(yù)防疾病，恢復(fù)健康，以及減輕痛苦。

　　關(guān)懷照顧的意義：過去的醫(yī)學(xué)主要講如何治療、治愈疾病，很少講如何關(guān)懷照顧病人。關(guān)懷照顧是護(hù)理學(xué)不同于其他學(xué)科或?qū)I(yè)的根本所在，護(hù)理主要就是關(guān)懷照顧，護(hù)理是實踐關(guān)懷照顧。關(guān)懷照顧的內(nèi)容之一就是提供使病人感到舒適的措施，讓病人即使在面臨疼痛和極端衰弱時仍保持人格尊嚴(yán)，并使病人最大限度地參與健康的恢復(fù)。

　　如果將護(hù)理學(xué)定位于旨在關(guān)懷照顧病人的關(guān)于人的科學(xué)，那么護(hù)理學(xué)本身就是一門道德的專業(yè)。說護(hù)理學(xué)是道德的專業(yè)，因為它以關(guān)懷照顧他人為目的，是關(guān)心他人、發(fā)揚人道的專業(yè)。這樣，護(hù)理學(xué)這門學(xué)科和專業(yè)就與倫理學(xué)有內(nèi)在的聯(lián)系。

　　三、前提二：作為護(hù)士的意義

　　探討作為護(hù)士的意義是探索護(hù)士的“身份”，亦即護(hù)士是什么樣的人？長期以來，普遍認(rèn)為護(hù)士只是醫(yī)生的助手，她們所能做的只是執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，在關(guān)懷照顧病人中她們只是醫(yī)生言聽計從的助手或部下，而沒有能力在關(guān)懷照顧病人的問題上作出決策。多年來，不少學(xué)者對這種看法提出了懷疑。她們認(rèn)為，在醫(yī)療護(hù)理工作中，醫(yī)療與護(hù)理是既有合作又有分工的兩個專業(yè)。護(hù)理當(dāng)然要根據(jù)診斷、治療進(jìn)行，但不等于說護(hù)理工作沒有相對獨立性。在如何護(hù)理病人問題上，應(yīng)該由護(hù)士作出決策，進(jìn)行組織安排。因此，護(hù)理與醫(yī)學(xué)、護(hù)士與醫(yī)生應(yīng)是不同學(xué)科之間平等的分工合作關(guān)系，而不是主從關(guān)系。

　　影響護(hù)士地位的另一個因素是，隨著社會的老齡化和疾病譜的變化，慢性病增多，社區(qū)醫(yī)療加強，護(hù)士在衛(wèi)生保健工作中的作用日益增強和提高，這越來越要求護(hù)士對自己的工作作出獨立的判斷和決策。

　　因此，近年來國際護(hù)理學(xué)專家得出的結(jié)論是：護(hù)士是終身探究和實踐關(guān)懷照顧的學(xué)者。這也意味著護(hù)士是道德行動者，她們的行動始終是關(guān)懷照顧他人，尤其是患病的、虛弱的和有殘疾的人。

　　四、護(hù)理倫理學(xué)

　　由以上所述，我們可以知道在護(hù)理學(xué)與倫理學(xué)之間存在著不可分割的關(guān)系。首先，正如上面已經(jīng)指出的，護(hù)理學(xué)被界定為對關(guān)懷照顧的研究和實踐，其本身與倫理學(xué)存在內(nèi)在的聯(lián)系。更重要的是，在護(hù)理學(xué)成為一門專業(yè)以及護(hù)士越來越獨立發(fā)揮作用后，就要求護(hù)士在護(hù)理工作范圍內(nèi)獨立做出決策，這就推動了護(hù)理倫理學(xué)的發(fā)展。再次，女性主義及其關(guān)懷倫理學(xué)的發(fā)展對護(hù)理倫理學(xué)起了重要的推動作用。女性主義者提出了與西方主流倫理學(xué)不同的倫理學(xué)，這種倫理學(xué)強調(diào)女性的道德經(jīng)驗，強調(diào)要將母親對子女的關(guān)懷（care）作為倫理學(xué)的中心。因而這種女性主義倫理學(xué)又稱為關(guān)懷倫理學(xué)。而護(hù)理學(xué)的中心任務(wù)是關(guān)懷照顧，因而女性主義關(guān)懷倫理學(xué)與護(hù)理倫理學(xué)就發(fā)生了自然的聯(lián)系。

　　護(hù)理倫理學(xué)的發(fā)展與護(hù)理作為一門專業(yè)的發(fā)展是平行的。隨著護(hù)理學(xué)從利用衛(wèi)生學(xué)規(guī)則照顧病人（Nightingale，1859）演化到界定其實踐領(lǐng)域為促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康和減輕痛苦的一門專業(yè)（InternationalCouncilofNurses，1973），護(hù)理倫理學(xué)也從遵循守候病人的行動規(guī)則（Robb，1921）演化到生命倫理學(xué)內(nèi)一個確定的探究領(lǐng)域（VeatchandFry，1987）。

　　1979年以來，越來越明顯的是護(hù)士們面臨的倫理問題要求建立護(hù)理倫理學(xué)。是年舉行了一系列由哲學(xué)家和護(hù)士參加的會議，努力理清和闡明護(hù)理學(xué)中的倫理難題。舉行這些會議的起因就是因為哲學(xué)家過去集中于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，而忽視了護(hù)理學(xué)特有的倫理問題。

　　那么，護(hù)理倫理學(xué)是一門獨立的學(xué)科，還是從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或哲學(xué)倫理學(xué)衍生的一門學(xué)科呢？

　　過去，許多編寫護(hù)理倫理學(xué)書籍的人都將護(hù)理倫理學(xué)看作醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一部分。目前對這種看法已經(jīng)提出了質(zhì)疑。其一，護(hù)理實踐與醫(yī)療實踐是不同的。醫(yī)療工作圍繞著對病人所患疾病的診斷和治療進(jìn)行。而護(hù)理工作是集中在對病人的護(hù)理、關(guān)懷、照顧。因此它們不是同一的工作，而是不同的工作。其二，對病人的護(hù)理通常比醫(yī)療更為直接，也更為連續(xù)。更為直接和連續(xù)使得護(hù)士與病人的關(guān)系要比醫(yī)生與病人的關(guān)系更為密切，護(hù)士比醫(yī)生更為了解病人，了解病人的意愿和利益所在。其三，護(hù)士比醫(yī)生更加將關(guān)懷照顧視為她們工作的中心。醫(yī)生容易更關(guān)心治病，而忽略對病人的關(guān)懷照顧，但治病只是恢復(fù)健康工作的一部分，其中非常重要的、不可缺少的是對病人的關(guān)懷照顧。醫(yī)學(xué)要從“治愈”轉(zhuǎn)向“關(guān)懷照顧”，從生物模式轉(zhuǎn)向生物、心理、社會模式，必須要強調(diào)對病人的身體、心理和社會的關(guān)懷照顧。因而護(hù)理倫理學(xué)不可能從集中于治療的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中推衍出來。這意味著護(hù)理倫理學(xué)是一門獨立的學(xué)科。

　　當(dāng)代護(hù)理倫理學(xué)發(fā)展的方向包括：修改最近制訂的護(hù)理倫理學(xué)準(zhǔn)則（code），改革護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)，對護(hù)士的態(tài)度、價值觀念、道德發(fā)展、道德推理能力以及倫理實踐或行為進(jìn)行經(jīng)驗研究，對護(hù)理實踐的道德概念進(jìn)行哲學(xué)分析，并考慮發(fā)展護(hù)理倫理學(xué)的理論。

　　五、護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)和研究

　　現(xiàn)在許多護(hù)理系或護(hù)理學(xué)院的護(hù)理教育中包括了倫理學(xué)的教學(xué)，不管是護(hù)理課程中的倫理學(xué)教學(xué)，還是對護(hù)理實踐中產(chǎn)生的倫理沖突的分析，都增強了護(hù)士的倫理決策能力。護(hù)士最經(jīng)常經(jīng)歷的倫理問題包括：在病人的關(guān)懷照顧中如何權(quán)衡利害得失，如何保護(hù)病人的自主權(quán)，如何公正分配護(hù)理保健資源等。護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)的總目的是培養(yǎng)在倫理學(xué)上能夠負(fù)起責(zé)任的護(hù)士，她具有做出倫理決策的能力。為了達(dá)到這個總目的，就必須考查護(hù)士個人在關(guān)懷照顧病人問題上的道德承諾和價值觀念如何，她們?nèi)绾螌ψ约旱墓ぷ鬟M(jìn)行倫理反思，發(fā)展她們進(jìn)行道德推理和道德判斷的技能，以及發(fā)展她們利用倫理學(xué)對具有政策含義的更廣泛的問題進(jìn)行反思以及研究護(hù)理實踐道德基礎(chǔ)的能力。

　　護(hù)理倫理學(xué)的研究包括如下方面：護(hù)士們最經(jīng)常面臨的倫理問題，例如護(hù)士與醫(yī)生之間或護(hù)士之間缺乏合作，提出這個問題本身說明護(hù)士們對她們的社會責(zé)任以及她們在病人關(guān)懷照顧中所起作用的自覺意識日益增強；執(zhí)業(yè)護(hù)士們的倫理推理能力和倫理判斷，例如護(hù)士們做出道德判斷的能力，護(hù)士對倫理問題的意識等；了解護(hù)士們做出倫理決策的方式，影響護(hù)士倫理決策的因素，護(hù)士對倫理問題的態(tài)度和價值觀念，在關(guān)懷照顧嚴(yán)重殘疾和長期接受人工喂飼的病人時護(hù)士經(jīng)歷的倫理沖突，在監(jiān)護(hù)病房不進(jìn)行搶救的病人如何使用護(hù)理保健資源，不進(jìn)行搶救的決定對護(hù)理干預(yù)的影響；護(hù)士們在面臨復(fù)雜道德問題時如何做出倫理決策和計劃對病人的關(guān)懷照顧；單單從某一社會性別提出的或醫(yī)生做出的決策的理論結(jié)構(gòu)也許對研究護(hù)士的倫理決策不合適，如此等等。