國際衛生條例（2005）――海事健康申報單示范格式（附件八）
發布時間：2012-05-07 共1頁
海事健康申報單示范格式
填寫者為由從外國港口到達的船舶船長，填寫后提交主管當局。
提交的港口………………………………………… 日期…………
海輪或內陸船舶的名稱………。……… 登記/國際海事組織編號…………：………。 來自………………。 駛往 ………。……………
（國籍）（船舶的旗幟）………………………………… 船長姓名…………………………………………………
總噸位（海輪）…………………
噸位（內河船舶）…………………
是否持有有效的免予衛生控制/衛生控制證書？ 有…… 無……… 簽發于…………。…… 日期…………………………
是否需要復查？ 是……。 否……。
海輪/內河船舶是否訪問過世界衛生組織確定的受染地區？ 是…… 否………
訪問的港口和日期 ……………………………
列出從開始航行后或最近四周內停靠的港口名單以及離港日期，二者中以較短者為準：
……………………………………………………………………………………………………………………………………
按到達口岸主管當局的要求，列出自國際航行開始以來或在最近30 天內（二者中以較短者為準）登上海輪/內河船舶的船員、旅客
或其他人員的名單，其中包括在此期間訪問的所有港口/國家（補充名單請在附錄中填寫）：
（1） 姓名……………………………。……登船：（1）………。………………（2）…………………（3）………………………。
（2） 姓名…………………………。………登船：（1）………………………。（2）…………………（3）………………………。
（3） 姓名…………………………………。登船：（1）………………………。（2）…………………（3）………………………。
船上船員人數…………
船上旅客人數………
健康問題
（1） 在航行中，船上是否有人死于非意外事故？ 是…… 否………
如果是，請在附錄中說明細節。死亡總人數………
（2） 在船上或在國際航行中是否有或曾有懷疑為患有傳染性疾病的病人？ 是…… 否………
如果是，請在附錄中說明細節。
（3） 旅行中患病旅客的總人數是否超過正常/預期人數？是…………否……。有多少病人？……。
（4） 目前在船上是否有任何病人？ 是…… 否……… 如果是，請在附錄中說明細節。
（5） 是否請醫師會診？ 是…… 否……… 如果是，請在附錄中詳細說明治療情況或提出的醫療意見。
（6） 你是否意識到船上存在可導致感染或疾病傳播的情況？ 是…… 否………如果是，請在附錄中說明細節。
（7） 在船上是否曾采取任何衛生措施（例如，檢疫、隔離、消毒或除污）？是…………否………
如果是，請說明類型、地點和日期………………………………………………………………………
（8） 船上是否發現任何偷渡者？是………否…………如果是，他們在何處登船（如知道）？…………………
（9） 船上是否有患病的動物或寵物？是…………否………。
注：在沒有船醫的情況下，船長應視以下癥狀為患有傳染性疾病的嫌疑：
（1） 持續數天發燒，或伴有①虛脫；②意識減退；③腺體腫脹；④黃疸；⑤咳嗽或呼吸短促；⑥不尋常出血或⑦癱瘓。
（2） 有或無發燒：①任何急性皮膚發紅或發疹；②嚴重嘔吐（不屬于暈船）；③嚴重腹瀉；或④反復驚厥。
我謹申明：健康申報單（包括附錄）中填寫的項目和對問題的回答均竭盡我的知識和認識，是真實而正確的。
簽名 ………………………………………。
船長
副簽……………………。…………………。
船醫（如有）
日期………………………………………
海事健康申報單示范格式附頁
* 說明：（1）病人是否康復，仍身患疾病或已死亡；及（2）病人是否仍在船上，已撤離（包括港口或機場的名稱），或已海葬。
