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　　附件3

　　船舶免于衛生控制證書/船舶衛生控制證書示范格式

　　港口…………………………日期……………………。

　　此證書記錄檢查及 1） 免予控制措施和 2） 采取的控制措施

　　遠洋輪或內陸船只的船名……………………… 船旗…………………………… 登記/國際海事組織編號………………………。

　　檢查時，船艙未裝貨…………………， 裝載 ……………噸………………………

　　檢查官員姓名和地址………………………

　　船舶免予衛生控制證書

　　船舶衛生控制證書

　　未發現證據，海輪/船只被免予控制措施。 在以下日期采取所示的控制措施。

　　簽發官員的姓名、職稱…………………………………。簽名和印章………………………。……… 日期………………………………………

　　1　1）感染或污染的證據包括：所有生長期的媒介、媒介的動物宿主、能攜帶人類疾病的嚙齒類動物或其它類動物、有害人類健康的微生物、化學物和其它危害，說明衛生措施不力的跡象。

　　2）有關人間疾病的信息（列入海事健康申報單）。

　　2 艙內采樣取得的結果，以最方便的方式向船長提供分析結果，如需要再檢查，則向與證書上標明的再檢查日期相一致的下一個合適的停靠港口提供上述分析結果。

　　免予衛生控制證書和衛生控制證書的最長有效期為六個月，但如不能在港口進行檢查，而且未發現感染或污染證據，則有效期可延長一個月。