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　　1.醫(yī)師簽名：要簽全名，不得馬虎，以示負責，以便查詢。若由實習醫(yī)師書寫的病歷，則應簽上實習醫(yī)師和指導醫(yī)師的全名。

　　2.治療：要詳細明確地寫清采用何種治療方法及其具體情況。若采用按摩、針灸、手術等療法，則應寫明療程、部位、手法及操作時間等。如果采用藥物治療，也應寫明治法、方劑名稱、藥物及劑量、劑型及服法等。

　　3.西醫(yī)檢診：結合西醫(yī)診斷學的內容，作視、觸、叩、聽檢查，主要記錄陽性體征或有鑒別意義的陽性體征。西醫(yī)診斷，有幾個病寫幾個病，主要的先寫。

　　4日期：書寫病案完畢，要注明年、月、日、或時（公歷）。