病毒性肝炎（viral heptitis）臨床表現
發布時間：2012-05-07 共1頁
【臨床表現】
甲型肝炎潛伏期為2～6周，平均1個月左右，乙型肝炎為6周～6個月。丙型肝炎的潛伏期為2～26周，平均7.4周。血制品引起的和醫院內傳播的丙型肝炎潛伏期較短，一般為7～33天，平均為19天。
根據黃疸的有無、病情的輕重和病程長短，臨床上可分為急性肝炎（黃疸型和無黃疸型）、慢性肝炎（遷延性和活動性）、重癥肝炎（急性和亞急性）和淤膽型肝炎。
（一）急性肝炎
1.急性黃疸型肝炎 病程約2～3個月，以甲型肝炎為多見，1988年上海甲型肝炎大流行期間，本院收治648例甲型肝炎中有黃疸者占85.8%.
⑴黃疸前期：多數起病緩慢，可有畏寒發熱，主要癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區脹痛、腹脹、便秘或腹瀉等。某些病例有明顯的上呼吸道癥狀，類似感冒。本期體征不顯著，部分病例有淺表淋巴結腫大。于本期末小便顏色加深，繼而鞏膜及皮膚先后出現黃染。
⑵黃疸期：鞏膜、皮膚出現黃染，約1周左右達高峰，部分病人短期內可出現肝內梗阻性黃疸的臨床表現，黃疸日益加深，皮膚搔癢，大便呈淡灰白色，肝多腫大，質地充實有壓痛、叩擊痛。約10%的病人脾腫大。肝功能檢查有明顯異常，本期病程2～6周左右。
⑶恢復期：此時黃疸和其他癥狀逐漸消退，精神食欲明顯好轉，肝脾逐漸回縮，肝功能漸趨正常。有些病人口苦、肝區痛、腰背酸困、腹脹等癥狀遷延較久。本期病程2～16周，平均一個月左右。
近期觀察有部分甲型肝炎患者在急性期病情恢復后，可再次出現病毒復發（黃疸和轉氨酶升高），少數患者呈慢性經過。例如Losnicar報道445例甲型肝炎患者中有3.1%（14/445）病程遷延達1年之久，5.1%（23/445）患者發生了肝炎后間接膽紅素血癥，黃疸持續時間最長達33個月。1988年上海甲型肝炎流行期間，有5.6%（68/1212）患者于肝炎恢復期出現病情復發。
2.急性無黃疸型肝炎 本型較黃疸型炎多，大多緩慢起病。主要癥狀為乏力、食欲不振、腹脹、肝區疼痛，部分病人有惡心嘔吐、頭昏頭痛，可有發熱和上呼吸道癥狀。多數病例肝腫大并有壓痛，叩擊痛，偶有脾腫大。肝功能損害不如黃疸型顯著。一部分病例并無明顯癥狀，于體檢時發現肝大，肝功能異常或HBV標志陽性等。本型病程長短不一，大多于3～6月內恢復健康；但部分病例病情遷延，轉為慢性，見于乙型肝炎和丙型肝炎。
（二）慢性肝炎
1. 慢性遷延性肝炎 急性肝炎病人遷延不愈，病程超過半年，有乏力、食欲不振、肝區隱痛、腹脹等癥狀，肝功能輕度異常，或反復波動。以上情況可持續數月至數年。
2.慢性活動性肝炎 癥狀和體征持續1年以上，除有乏力、食欲不振、腹脹、肝區痛等常見癥狀外，還可出現肝外多臟器損害的癥狀，如關節炎、腎炎、結腸炎、甲狀腺炎、心肌炎、胸膜炎及眼口干燥綜合征等。其中以關節炎和慢性腎炎多見。肝脾多腫大，常有壓痛和質地改變，肝功能持續異常，或有明顯波動，部分病人有皮膚黝黑，進行性脾腫大、蜘蛛痣、肝掌等表現。由于慢活肝的臨床與肝臟病理變化的嚴重程度不一定呈平行關系，有時肝臟病變很顯著而臨床表現和肝功能改變并不明顯，例如一組122例經病理證實的慢活肝患者，轉氨酶及γ球蛋白輕度異常，而大多數病人（90%）無明顯癥狀。此種情況在輸血后丙型肝炎較常見，而乙型及丁型肝炎引起的慢活肝患者，其臨床表現往往較典型和嚴重。
以上慢性肝炎分為慢性遷延性肝炎（CPH）及慢性活動性肝炎（CAH）兩型，是根據國內大多醫院未廣泛開展肝穿刺病理檢查的情況下，作出的臨床分型。若對慢性肝炎患者進行肝活檢病理檢查，則對慢性肝炎的診斷命名，應根據1994年世界消化疾病學術會議上國際專家小組提出的建議，將慢性肝炎的診斷命名為：①慢性乙型肝炎：由HBV感染所致的肝炎，持續6個月或以上，可發展為肝硬化并存；②慢性丙型肝炎：由HCV感染所致的肝炎，持續6個月以上，可發展為肝硬化或與肝硬化并存；③慢性丁型肝炎：由HDV感染所致的肝炎，合并于HBV感染持續6個月或以上，可發展為肝硬化或與肝硬化并存；④慢性病毒性肝炎：由未定或未知病毒所致的肝炎，持續6個月或以上；⑤慢性肝炎：未確定是病毒性或自身免疫性，肝炎持續6個月或以上，可能由肝炎病毒所致或與自身免疫有關，但無法區分此二者。此外，再根據Knodell的組織學活動度指數（HAI）肝臟病理計分法來表示肝臟炎癥活動度和纖維化程度，最后將以上各型慢性肝炎分為輕度、中度和重度。以上制定的方案在國內第五次全國傳染病與寄生蟲病學術會議上（1995年5月）作了討論，并建議各地參照此方案通過實踐加以補充和修改。
（三）重癥肝炎
1.急性重癥肝炎（暴發型肝炎） 通常以急性黃疸型肝炎起病，病情在10天內迅速惡化，并出現下列癥狀：①黃疸迅速加深；②明顯出血傾向；③肝萎縮，可有肝臭；④神經系統癥狀有煩躁、譫妄、定向力和計算力障礙，嗜睡以至昏迷，多數病人有腦水腫；⑤肝腎綜合征，尿少、尿閉及氮質血癥等。肝功能損害嚴重，血清膽紅素在171μmol/L以上，凝血酶原時間顯著延長，血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等。患者常合并消化道出血、腦水腫、感染及急性腎功能衰竭而死亡。病程一般不超過10～14天。
2.亞急性重癥肝炎 臨床癥狀與急性重癥肝炎相似，但病程超過10天，主要癥狀有黃疸進行性加深、出血傾向、腹水、肝縮小、煩躁或嗜睡、高度乏力，以及明顯的食欲減退和頑固的惡心嘔吐等。本型亦可因發生肝昏迷、肝腎綜合征而死亡，或發展成壞死后肝硬化。
（四）瘀膽型肝炎
臨床上以梗阻性黃疸為主要表現，有乏力、皮膚瘙癢、肝腫大、大便呈灰白色，但消化道癥狀較輕。肝功能示直接膽紅素、AKP、γ-GT、膽固醇增高，血清轉氨酶輕度升高或近于正常，黃疸可持續數月至1年以上，大多數病人可恢復，僅少數發展為膽汁性肝硬化。
【并發癥】
肝炎是一種全身性疾病，病毒除侵犯肝臟外，還可侵犯其他器官，如HBV標志可在腎、胰、骨髓、甲狀腺等組織中找到。常見并發癥有關節炎（12%～27%），腎小球腎炎（26.5%），結節性多動脈炎等。應用直接免疫熒光法及電鏡檢查，發現關節滑膜上有HBV顆粒。血清HBsAg持續陽性的膜性腎小球腎炎患者，腎活檢腎小球組織中曾發現有HBcAg沉積。本院對180例腎小球腎炎患者作腎穿刺檢查，發現腎內有HBcAg沉積者33例（18.3%）。并發結節性多動脈炎者的病變血管壁上可見HBcAg、IgG、IgM、C3等組成的免疫復合物沉積。少見的并發癥有糖尿病、脂肪肝、再生障礙性貧血、多發性神經炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視。少數患者可后遺肝炎后高膽紅素血癥。
