病毒性肝炎（viral heptitis）流行病學
發布時間：2012-05-07 共1頁
【流行病學】
（一）傳染源 甲型肝炎的主要傳染源是急性病人和亞臨床感染者，在甲型肝炎自然史中，亞臨床型或隱性感染是主要的。甲型肝炎暴發流行時，隱性感染與顯性感染的比例最高為10∶1.甲型肝炎患者自潛伏末期至發病后10天傳染性最大，出現黃疸后20天始無傳染性。實驗資料表明甲型肝炎病人從糞便中排出HAV的時間不長，以潛伏期末和發病初期排出病毒濃度最高，病后第三周已很少在糞便中檢出，故甲型肝炎病人在恢復期無傳染性，在流行病學有意義的系甲型肝炎亞臨床型或隱性感染患者。
急性和慢性乙型肝炎患者以及病毒攜帶者均是本病的傳染源，急性患者從潛伏期末至發病后66～144天，其血液內都具有傳染性。由于傳染期短，作為傳染源的意義不如慢性肝炎患者和病毒攜帶者大。根據各國人群中乙型肝炎的檢測結果，估計全世界約有2.15億乙型肝炎病毒攜帶者，構成了重要傳染源。慢性患者在病情活動期亦有傳染性，國內對811例慢性肝炎病人作了家庭調查，同時以811例健康人家庭作為對照，結果發現本病的接觸者中肝炎續發率為2.68%，而對照組肝炎續發率為1.09%.乙型肝炎有家庭聚集趨勢，其HBV總感染率可達62.5%（包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc陽性者），明顯高于人群中HBsAg陽性檢出率（10%～15%）。父母HBsAg陽性或母親HBsAg陽性的家庭中HBV感染率可達87.5%，慢性活動性肝炎和肝炎后肝硬化患者的子女，HBV感染率分別為91.7%和66.7%，HBsAg攜帶者的子女HBV感染率為14.2%.HBsAg陽性的慢性患者和無癥狀攜帶者，其傳染性取決于HBeAg是否陽性，HBeAg陽性者傳染性強。
丙型肝炎分布世界各地，無明確地理界限，在西歐、美洲人群中HCV的感染率約0.3%～1.5%，中東地區為5%左右，中國某市對獻血員中檢測抗HCV，陽性率為7.9%（22/279）。HCV感染率最高的危險人群以接受輸血者為甚。故慢性丙型肝炎和HCV或抗HCV陽性無癥狀攜帶者均是本病傳染源。
（二）傳播途徑 甲型肝炎病毒主要從腸道排出，通過日常生活接觸而經口傳染。本病多呈散發性，集體單位如不注意病人的隔離、食具消毒，宿舍、廁所等的衛生，以及在流行地區未抓好食品檢驗工作和對飲食、攤販人員的衛生監督等措施，則有發生本病大小不等流行的可能。甲型肝炎常引起爆發流行，主要通過水或食物的污染而引起，農村中多見井水污染而引起的小型爆發，發病與飲用生井水或河水有關。由食物引起甲型肝炎爆發流行已屢見不鮮，常因處于潛伏期排毒的炊事員，經手接觸污染熟食所致。生食受HAV污染的貝類引起甲型肝炎爆發國外已有不少報道，例如1983年英國東南部19個地區發生甲型肝炎流行，通過450例本病患者調查，42.6%患者發病前有吃烏蛤史，而對照僅17.5%.國內1978年寧波市因食泥蚶引起2000多人的爆發。上海市1983年也曾因毛蚶產地污染引起甲型肝炎的流行；該市1988年初發生甲型肝炎大流行系由生食毛蚶所造成平均罹患率為4082.6/10萬。根據抽樣調查，居民中的食蚶率為32.1%，食毛蚶者甲型肝炎罹患率達14%～16%.吃蚶人群甲型肝炎罹患率比未吃蚶人群者的相對危險性高23～25倍，特異危險度為11.5～15.2.我校流行病教研室首先用核酸雜交、組織培養法直接從毛蚶體內分離到甲肝病毒（HAV），后又用多聚酶鏈反應（PCR）技術證實毛蚶中有HAV存在。再次證實該次甲型肝炎爆發流行是食不潔毛蚶引起。
乙型肝炎病毒（HBV）可通過輸血、血漿、血制品或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發生感染，血液透析等亦有感染HBV的危險。一組調查報告中表明，半年內有注射史的6950人中，HBsAg陽性率為4.65%，同期內無注射史的10953人中，HBsAg陽性率為3.99%，兩者在統計學上有顯著差異。關于經口感染問題，有人認為病毒入口后必須通過消化道粘膜破潰面，如口腔潰瘍、胃和十二指腸潰瘍、食管炎等病灶進入血行而發生感染。在消化道功能正常的情況下，經口感染乙型肝炎的機會遠較甲型肝炎為低。國外在人的實驗性感染中，給于45名“志愿者”口服乙型肝炎患者的糞便懸液，結果均未發病。流行病學調查也表明在接觸糞便機會較多的清潔工人中HBsAg及抗-HBs的陽性率并不比對照組清潔工或其他人群高。此外，各種體液在傳播乙型肝炎中的作用應予重視，業已證明HBsAg除存在于血清外，還可在唾液、尿液、膽汁、乳汁、汗液、羊水、月經、精液、陰道分泌物、胸腹水等中檢得。其中唾液在傳播中尤具重要意義，在急、慢性乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者唾液中25%～50%可檢出HBsAg.鑒于乙型肝炎主要由接觸病人或HBsAg攜帶者的血液和分泌物所引起，故醫務人員亦易從病員中感染乙型肝炎，其中以口腔科和外科醫生感染HBV機會較多。例如國外有一名牙科醫生，其血清中HBsAg和HBeAg均陽性，電鏡檢查證實血清中有Dane顆粒。4年內經其治療的患者中有11例發生乙型肝炎，其中9例的HBV亞型和牙科醫生的亞型相同。該醫生經常不戴手套進行操作，且手經常有破損史，HBV系由血經口感染。
乙型肝炎的母嬰傳播主要系分娩時接觸母血或羊水和產后密切接觸引起；但少數（約5%）可在子宮內直接感染。HBeAg陽性孕婦行引產或流產所獲得的胎兒肝組織中曾找到HBeAg，說明本病可通過胎盤直接傳播。母血HBeAg陽性者嬰兒的感染率達90%以上，母血HBsAg陽性而HBeAg陽性者，嬰兒HBV感染率較低（27%～30%）。我國臺灣省及日本國報HBsAg母嬰傳播率為36.6%～40%.孕婦在妊娠前期（1～6月）感染乙型肝炎，產后10%嬰兒HBsAg呈陽性；妊娠末期（7～9月）感染本病者，76%嬰兒的HBsAg為陽性。
丙型肝炎主要通過輸血而引起，本病約占輸血后肝炎70%以上。在大多數發達國家，丙型肝炎是輸血后肝炎最常見的一種類型，80年代（在歐洲）的前瞻性調查表明，在多次接受志愿獻血員的血液者中，有6%～12%發生輸血后肝炎。國外報道1，664例受血者中，發生輸血后肝炎246例（14.8%），其中丙型肝炎達237例（96.3%）。在腎移植病人中大多數急性和慢性肝炎的發作可能是由丙型肝炎所致。
隨著免疫診斷試劑（抗HCV、HCV-RNA-PCR法）的應用，輸血后HCV感染率大大降低，如在美國，感染率從以前的3.84%降到0.45%.反之，對血液或血制品檢測不嚴，可造成丙型肝炎暴發流行。例如中國某地曾因單采血漿回輸血細胞時污染，造成本病流行，經2年以上隨訪，被輸血者血清抗HCV陽性率達100%.
HCV的傳播經血行感染的事實已被證實，但散發的HCV感染者約40%～50%無輸血或用血制品史，并確切傳播途徑尚不明確，但有報道各種體液；包括腹水、胸水、精液、尿及陰道分泌物等可由雙擴增PCR技術檢測到HCA.此外，同性戀以及家庭或集體生活環境中有長期接觸丙型肝炎病人或HCV攜帶者的人群中，HCV感染危險性則更大，故密切接觸而傳播本病的方式亦應引起重視。有關母嬰傳播HCV業已證實，例如在25名抗HCV陽性母親所生的嬰兒，于出生后2～4個月有14名抗-HCV陽性母親所生的嬰兒，于出生后2～4個月有14名抗-HCV消失，但出生后6～12月，其中11例嬰兒抗-HCV陽轉，并發生丙型肝炎。
HDV的傳播方式與HBV相同，急、慢性丁型肝炎病人和HDV和HBV攜帶者為本病傳染源，HDV感染分布呈不均勻性，意大利報告在HBsAg攜帶者中HDV感染率高達50%左右，而在德國和美國僅分別為1.9%和0.39%.我國HDV感染率各地報告不同，北京抗-HD陽性率2%（5/244例），但在肝組織中HDV檢出陽性率在亞急性重癥肝炎為4.76%（2/42）、慢性活動性肝炎為5.78%（7/121）、慢性遷延性肝炎為5.0%（2/40），而9例HBsAg攜帶者肝組織中HDV均為陽性。
母嬰傳播HDV，僅見于HBeAg陽性和抗-HD陽性母親所生的嬰兒，大多感染HDV的嬰兒在圍產期。
戊型肝炎的傳染源主要是患者糞便污染水源或食物，傳染途徑主要通過糞-口感染。根據流行情況分為兩種類型，一為短期流行，即水源被一次性污染，流行數周；二為長期流行，即水源持續性被污染所致，流行期可達數月之久。經食物傳播或日常生活接觸得病者常呈局部流行和有明顯家庭聚集性流行。
本病流行與社會經濟、衛生習慣和文化素質等密切有關，亞洲、非洲及中美洲均有本病暴發性流行，英、美、法及俄羅斯有散發病例發生。我國各地亦有本病流行發生，1986及1988年新疆地區有7.8萬余人發生戊型肝炎流行，癥狀類似甲型肝炎，但臨床表現較甲肝嚴重，孕婦患本病病死率較高。
（三）人群易感性 甲型肝炎主要發生于兒童及青少年，嬰兒在出生后3個月內血清中抗-HAV約60%呈陽性，主要是從母體中被動獲得。6個月后抗-HAV迅速下降，故在兒童期內易得甲型肝炎。在一些發達的國家，甲型肝炎的流行率較低。人群中抗-HAV的陽性率隨年齡增長而逐漸上升。50歲以上年齡組大部分已具有抗-HAV.相反，在一些發展中國家，甲型肝炎流行率很高，幼年時大部分獲得感染。我國部分地區的人群抗-HAV陽性率調查結果：上海平均陽性率為51.0%，30歲以上者90.0%，50歲以上幾乎均有甲型肝炎抗體；廣州為62.3%，北京67.0%，太原72.4%，說明甲型肝炎在我國人群有普遍易感性。
乙型肝炎較多發生于20～40歲的青壯年。在乙型肝炎爆發流行時調查表明，血清中抗-HBs滴度的高低，可直接反映對HBV的抵抗力。在流行中發病者多數為原來抗-HBs陽性者，而抗-HBs滴度高者往往不易發病。人群中抗-HBs陽性率高的地區，常是本病高流行區。在這些地區，由于大多數人群感染過HBV而獲得了免疫力，故臨床上典型的肝炎病例較少，無黃疸型，遷延性和慢性肝炎的比例往往很高，HBsAg攜帶者亦多見。反之，在抗-HBs陽性率低的人群中，由于易感者比例較大，容易造成本病爆發流行。
丙型及戊型肝炎的發病者以成人較多。現知HCV為波及全球的傳染病，約80%～90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。過去10年中，在13個國家發生30余次流行，波及南亞次大陸、東南亞，前蘇聯亞洲部分、中國、北非、中非、約旦和墨西哥等，其中多次是水源性污染所致的爆發流行。至少有50%以上為戊型肝炎，且以成人感染占多數。
