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　　【病原學】

　　甲型肝炎病毒（HAV）是一種微小核糖核酸（RNA）病毒，其形態(tài)為無囊膜的20面體呈立體對稱的球形顆粒，直徑25～29nm，內含單股正鏈RNA基因組，沉降系數33～35S，分子量2.25×106～2.8×106，病毒基因組已被克隆和核酸序列分析，僅有一個血清型和一個抗原體系統(tǒng)。HAV在體外抵抗力較強，能耐受50℃60分鐘及pH3的酸性環(huán)境，但在100℃5分鐘、氯1mg/L30分鐘、紫外線照射1小時，甲醛1∶400037℃72小時均可滅活。HAV在體外培養(yǎng)已獲得成功，可在原代狨猴肝細胞、猴胚腎細胞、人肝癌細胞、人胚二培體或纖維細胞、羊膜細胞等多種細胞中生長繁殖。細胞培養(yǎng)的HAV一般無細胞致病作用，但在人肝癌細胞中培養(yǎng)所得的HAV，可能有致癌基因作用，不能作為甲肝抗原疫苗的制備。HAV經體外傳代培養(yǎng)后，其核苷酸序列可能有少量變異，但各株間衣殼蛋白（VP）氨基酸的一致性仍達98%～100%.

　　由于HAV只有單一的抗原特異性，病毒交叉中和試驗未發(fā)現HAV株間有差異，故早期與甲肝病人接觸者，使用免疫球蛋白能預防HAV感染有其理論基礎。此外，根據HAV僅有單一的中和位點，則可采用中和位點相應的合成肽或重組DNA媒介體生產病毒抗原，制備甲肝基因工程疫苗，在某些國家已獲得成功。

　　乙型肝炎病毒（HBV）是一個42nm有外殼（HBsAg）和核心（HBcAg）組成的DNA病毒，HBV的核心由DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg組成。病毒顆粒的表面成分均以球狀（直徑約為22nm）和管狀（直徑約22nm，長約230nm）形態(tài)存在，是主要的外殼蛋白成分，稱之為乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），見圖1.乙型肝炎基因組外側為負股，含約3200個核苷酸，該股上有4個開放編碼區(qū)，即外殼蛋白編碼區(qū)，核心蛋白編碼區(qū)、聚合酶編碼區(qū)。X蛋白編碼區(qū)外殼蛋白編碼區(qū)含Gene S，pre-S1，pre-S2，egne-S編碼主要蛋白，即HBsAg，pre-S1召與pre-S2及Gene-S三者一起編碼大蛋白（含表面抗原及前S1前S2蛋白），pre-S1單獨則可編碼前S1蛋白，pre-S2單獨可編碼前S2蛋白，并可與Gene-S一起編碼中蛋白（含表面抗原及前S2蛋白）。表面抗原、中蛋白及大蛋白共同組成該病毒外殼。血清前S1及前S2蛋白出現較早，是傳染性的標志。核心蛋白編碼區(qū)（含Gene C、pre-C），Gene C與pre C共同編碼312個氨基酸的多肽P25，后者在切去前C蛋白等后，即形成e抗原（P15-18）。若pre-C發(fā)生變異，則不能編碼P25，血中e抗原轉陰，故e抗原陰轉，不一定表示復制中止。Gene C 可編碼一段未經處理的核心多肽，然后裝配成HBcAg顆粒。HBV復制時HBcAg表達于肝細胞內，血清中檢測不到游離的HBcAg.但其特異性抗體即抗HBc-IgM可陽性，間接表示HBV復制。

　　HBV復制時，肝細胞和血清中可出現HBV-DNA（脫氧核糖核酸酶）。血清中測出游離型HBV-DNA表明傳染性強的標志，慢性乙型肝炎患者在肝細胞內若在HBV-DNA整合，是誘導肝細胞癌變的原因之一。

　　HBV基因的P區(qū)，即DNA多聚酶編碼區(qū)，該區(qū)全長2496bp，編碼含832個氨基酸的多肽，此酶為HBV-DNA生物合成所必需，HBV復制時，DNA多聚酶在血清中活力升高，表示有傳染性，但該酶特異性不強，在其它DNA核酸類型的病毒復制時，DNA多聚酶活力亦可升高。

　　HBV的X基因，全長462bp，編碼含154個氨基酸多肽，稱為乙型肝炎X抗原，血清HBxAg陽性亦提示HBV復制和有傳染性的標志，它可激活肝細胞基因組內的原癌基因（oncogene），與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有一定關系。

　　HBV的復制與共價閉合環(huán)狀DNA（CCC DNA）分子的形成、HBV-DNA負股形成和正股合成均有密切關系（圖1）。在動物實驗中，證實克隆時CCC DNA在不含有其它病毒的情況下，可合成前基因組RNA的復制周期。如在鴨HBV感染時，CCC DNA為先于病毒正鏈、負鏈而首先出現的病毒DNA，這些結果證實CCC DNA可作為模板合成前基因組的RNA和mRNA.

　　圖1　HBV基因組結構（黑方塊標記為各基因起始點）

        

　　受染肝細胞質內HBV復制成熟過程主要依靠成熟病毒顆的分泌和CCC DNA在受染肝細胞中的自我放大，這樣才能使受染肝細胞中HBV長期穩(wěn)定的存在。

　　丙型肝炎病毒（HCV）可通過血行傳播，1989年美國Choo等從感染的黑猩猩血液標本中，在100萬個克隆中，僅找到了一個陽性克隆，當時命名為丙型肝炎病毒。HCV是一個有外殼，大小為30～80nm的單股正鏈RNA病毒，在肝細胞內能復制，經1∶1000福爾馬林37℃小時處理，加熱100℃分鐘或60℃小時，其傳染性消失。至今HCV基因結構已明確，根據分離的大量HCV基因株確定其全部分子為9416堿基對，核衣殼和包膜蛋白由基因組的5＇末端編碼組成，HCV的核心區(qū)較保守，外殼編碼區(qū)較易發(fā)生變異。國外學者根據HCV基因株作了核苷酸的序列分析，Weiner等從丙型肝炎病人中分出6株HCV的基因組，其中至少有4個是世界上公認的主要的基因型。Ⅰ型為美國、歐洲的主要類型，即HCJⅠ型，Ⅱ型為HCJ、BK、HcJ4，是日本的主要類型，Ⅲ型為HCJ6，Ⅳ型為HCJ7.我國大多丙型肝炎病人血清的HCV基因屬Ⅱ型。例如上海地區(qū)對33例慢性丙型肝炎血清HCV RNA基因分型，其中Ⅱ型占22例（66.6%）。對HCV基因序列分析為制備早期診斷HCV的試劑提供了理論根據。在E1和E2/NS1區(qū)內有突變區(qū)，這些區(qū)在病毒外膜蛋白上是重要的抗原位點。該區(qū)域的變異性在診斷篩選、免疫預防、HCV的持續(xù)感染等方面有參考意義。

　　HCV在體外培養(yǎng)已獲得成功，經正常黑猩猩接種HCV后15天，在其血清中即能檢出HCV-RNA，持續(xù)陽性時間達3周左右。在HCV接種后2天，肝內亦可檢測到HCV RNA，抗HCV在接種后3～8個月呈陽性。

　　丁型肝炎病毒（HDV）為一種缺陷性RNA病毒，直徑為35～37nm，具有HBsAg的外殼，分子量為68000.HDV能導致病情加重和感染的慢性化，并可能與原發(fā)性肝癌（HCC）的發(fā)生有關。近期利用血清斑點雜交和原位雜交等技術，除觀察到HDV-RNA的消長和HDAg、抗HD-IgM的消長規(guī)律一致并與肝細胞損害平行外，還有一些新的發(fā)現。如過去認為抗-HD產生后不再能檢出HDAg，表示病毒復制靜止；合并HDV感染后將抑制嗜肝DNA病毒的復制與表達，但可使乙型肝炎病情加重，或導致暴發(fā)性肝炎、慢性活動性肝炎及肝硬化等。通過分子雜交觀察表明，在抗-HD-IgG產生后，約有60%的患者血中仍有低水平的HDV RNA，提示病毒仍在復制；但亦發(fā)現HDV感染的無癥狀攜帶者，無明顯肝組織的損害。1989年羅世垣等報道，在70例HBV復制標志陽性組中，肝內HDAg均陰性，而HBV復制標志陰性的37例肝內HDAg陽性者計2例（5.4%），與文獻報道HDV感染對HBV復制與表達有抑制作用似相符。

　　HDV的復制尚不明了，有人推測HDV的復制可能與植物病理相似，可以通過雙旋轉周期模式（rolling circle）復制其RNA.

　　在HBV感染的黑猩猩動物實驗中，接種HDV后3周，其肝內發(fā)現HDAg，第4周后血清中出現HDAg，第9周血清中抗HD呈陽性。多次接種HDA可見發(fā)病潛伏期進行性縮短，病情嚴重，易形成慢性肝炎，肝臟病變亦進行性發(fā)展，感染HDV的黑猩猩可在數月至數年內死亡。此外，文獻報道用免疫組化法在土撥鼠實驗性感染HDV后，肝細胞核及細胞質內可找到HDAg，肝細胞亦出現典型的肝炎病變。血清中HDAg在HDV接種后1～5周出現。以上結果證明，HDV的感染易發(fā)展為慢性肝炎，與人體HBV慢性感染者合并HDV感染易變成慢性化的臨床和肝臟病理經過是相符合。

　　HDV感染在HBV攜帶人群中的傳播可造成病情的進展，加重及惡化等嚴重后果。因此，防治HDV的感染在肝炎防治中有其重要意義。

　　戊型肝炎病毒（HEV）是腸道傳播肝炎的新病原，過去稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒（ET-NAN-BV）。在病人糞便中可發(fā)現病毒顆粒，其直徑29～38nm，為圓形顆粒，表面有圓形突起和缺口，無外殼，屬單股、正鏈的RNA病毒，沉降系數為183S，浮密度為1.29g/cm2.其核酸靶序列對R Nase敏感而對D Nase穩(wěn)定，病毒抗體復合物在4℃很易變性，對pH改變不敏感。

　　HEV基因組的核苷酸鏈長度約為7500個堿基，3＇末端具有Poly A結構，含有150～200個腺苷；5＇末端含有27個堿基的非編碼區(qū)，其中含有開讀框架（ORF）三個（即ORF1、ORF2、ORF3），開讀框架的功能主要編碼非結構蛋白、中和RNA的負電荷及識別HEV感染人及動物時的多肽免疫反應。但目前對HEV的免疫學反應知之甚少，有待進一步深入研究。

　　以上闡述五種（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒）病毒性肝炎的病原學特性，但引起本病的其它型別的病原，如近期美國報道的GB型病毒性肝炎，日本的X型病毒性肝炎均屬第7種新發(fā)現或尚待公認的新型毒株。我國北京最近發(fā)現第7種病毒性肝炎即庚型病毒性肝炎，其病原學特性與臨床特征等，均有待廣大醫(yī)學科研工作者進一步深入研究。