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   【流行病學(xué)】

　　病人與帶菌者是霍亂的傳染源。典型病人的吐瀉物含菌量甚多，每ml糞便可含107～109弧菌，這對(duì)疾病傳播起重要作用。輕型病人易被忽略，健康帶菌者不易檢出，兩者皆為危險(xiǎn)傳染源。潛伏期帶菌者尚無(wú)吐瀉，恢復(fù)期帶菌者排菌時(shí)間一般不長(zhǎng)，兩者作為傳染源的意義居次要地位。海洋甲殼類生物表面可粘附愛(ài)爾托弧菌，后者分泌甲殼酶，分解甲殼作為營(yíng)養(yǎng)而長(zhǎng)期存活。當(dāng)進(jìn)食污染海產(chǎn)品后可形成霍亂流行。實(shí)驗(yàn)觀察，愛(ài)爾托弧菌為人工飼養(yǎng)的泥鰍、鱔魚(yú)吞食后，可在后者體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，然后排入水中；因此泥鰍、鱔魚(yú)可成為弧菌的保存宿主，散播病原菌，造成霍亂流行。

　　本病主要借水傳播，污染的食品和手以及蒼蠅等，對(duì)傳播疾病也起一定作用。

　　男女老幼均對(duì)本病易感。在新感染區(qū)，成人比兒童易受感染；在地方流行區(qū)，兒童發(fā)病率較成人為高，后者對(duì)感染的抵抗力隨著對(duì)霍亂弧菌抗體滴度的升高而增加。病后丙次發(fā)生嚴(yán)重感染者少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)感染霍亂弧菌的志愿者，對(duì)第二次感染的具高度抵抗力，其時(shí)間至少可維持3年。古典霍亂弧菌初次感染的免疫力能（100%保護(hù)力）較埃爾托弧菌者（90%保護(hù)力）為強(qiáng)。霍亂患者雖然對(duì)新感染的保護(hù)免疫可達(dá)數(shù)年，但對(duì)霍亂毒素和細(xì)菌的腸抗體僅維持一致數(shù)月。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期1～3天，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者7天，大多急起，少數(shù)在發(fā)病前1～2天有頭昏、疲勞、腹脹、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。古典生物型與0139型霍亂弧菌引起的疾病，癥狀較嚴(yán)重，埃爾托型所致者，輕型較多，無(wú)癥狀者也多。

　　（一）典型病例　病程分為3期。

　　1.瀉吐期　絕大多數(shù)病人以急劇腹瀉、嘔吐開(kāi)始。腹瀉為無(wú)痛性，少數(shù)病人可因腹直肌痙攣而引起腹痛不伴里急后重。大便開(kāi)始為泥漿樣或水樣，尚有糞質(zhì)；迅速成為米泔水樣或無(wú)色透明水樣，無(wú)糞臭，微有淡甜或魚(yú)腥味，含大量片狀粘液，少數(shù)重癥病人偶有出血，則大便呈洗肉水樣，出血多可呈柏油樣，以埃爾托型所致者為多。大便量多，每次可超過(guò)1000ml，每日十余次，甚至難以計(jì)數(shù)。嘔吐多在腹瀉后出現(xiàn)，常為噴射性和連續(xù)性，嘔吐物先為胃內(nèi)容物，以后為清水樣。嚴(yán)重者可為“米泔水”樣，輕者可無(wú)嘔吐。本期持續(xù)數(shù)小時(shí)至1～2天。

　　2.脫水期　由于頻繁的腹瀉和嘔吐，大量水和電解質(zhì)喪失，病人迅速出現(xiàn)脫水和微循環(huán)衰竭。病人神志淡漠、表情呆滯或煩躁不安，兒童可有昏迷。口渴、志嘶啞、呼吸增快、耳鳴、眼球下陷、面頰深凹、口唇干燥、皮膚涼、彈性消失、手指皺癟等。肌肉痙攣多見(jiàn)于腓腸肌和腹直肌。腹舟狀，有柔韌感。脈細(xì)速或不能觸及，血壓低。體表體溫下降，成人肛溫正常，兒童肛溫多升高。此期一般為數(shù)小時(shí)至2～3天。

　　3.恢復(fù)期　病人脫水得到及時(shí)糾正后，多數(shù)癥狀消失而恢復(fù)正常，腹瀉次數(shù)減少，甚至停止。聲音恢復(fù)、皮膚濕潤(rùn)，尿量增加。約1/3病人有反應(yīng)性發(fā)熱，極少數(shù)病人，尤其是兒童可有高熱。

　　（二）臨床類型　根據(jù)臨床表現(xiàn)，霍亂可分為五型。

　　1.無(wú)癥狀型　感染后無(wú)何癥狀，僅呈排菌狀態(tài)，稱接觸或健康帶菌者，排菌期一般為5～10天，個(gè)別人可遷延至數(shù)月或數(shù)年，成為慢性帶菌者。

　　2.輕型　病人微感不適，每日腹瀉數(shù)次，大便稀薄，一般無(wú)嘔吐無(wú)脫水表現(xiàn)，血壓、脈搏均正常，血漿比重在1.026～1.030間，尿量無(wú)明顯減少。

　　3.中型　吐瀉次數(shù)較多，每日達(dá)10～20次。大便呈米泔水樣，有一定程度的脫水。血壓降低（收縮壓為9.31～12kPa）（90～70mmHg），脈搏細(xì)速，血漿比重為1.031～1.040，24h尿量在500ml以下。

　　4.重型　吐瀉頻繁，脫水嚴(yán)重，血壓低，甚至不能測(cè)出，脈速弱常不能觸及，血漿比重＞1.041，尿極少或無(wú)尿。

　　5.暴發(fā)型　亦稱干性霍亂，甚罕見(jiàn)。起病急驟，不待瀉吐出現(xiàn)，即因循環(huán)衰竭而死亡。

　　【并發(fā)癥】

　　（一）腎功能衰竭　由于休克得不到及時(shí)糾正和低血鉀所引起，表現(xiàn)為尿量減少和氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿閉，可因尿毒癥而死亡。

　　（二）急性肺水腫　代謝性酸中毒可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，后者又因補(bǔ)充大量不含堿的鹽水而加重。

　　（三）其他　低鉀綜合征、心律不齊及流產(chǎn)等。

　　【輔助檢查】

　　（一）血液檢查　紅細(xì)胞和血紅蛋白增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10～20×109/L（1萬(wàn)～2萬(wàn)/mm3）或更高，中性粒細(xì)胞及大單核細(xì)胞增多。血清鉀、鈉、氯化物和碳酸鹽降低，血pH下降，尿素氮增加。治療前由于細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移，血清鉀可在正常范圍內(nèi)，當(dāng)酸中毒糾正后，鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)而出現(xiàn)低鉀血癥。

　　（二）尿檢查　少數(shù)病人尿中可有蛋白、紅白細(xì)胞及管型。

　　（三）病原菌檢查

　　1.常規(guī)鏡檢　可見(jiàn)粘液和少許紅、白細(xì)胞。

　　2.涂片染色　取糞便或早期培養(yǎng)物涂片作革蘭染色鏡檢，可見(jiàn)革蘭陰性稍彎曲的弧菌。

　　3.懸滴檢查　將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)活潑呈穿梭狀的弧菌。

　　4.制動(dòng)試驗(yàn)　取急性期病人的水樣糞便或堿性胨水增菌培養(yǎng)6小時(shí)左右的表層生長(zhǎng)物，先作暗視野顯微鏡檢，觀察動(dòng)力。如有穿梭樣運(yùn)動(dòng)物時(shí)，則加入01群多價(jià)血清一滴，若是01群霍亂弧菌，由于抗原抗體作用，則凝集成塊，弧菌運(yùn)動(dòng)即停止。如加01群血清后，不能制止運(yùn)動(dòng)，應(yīng)再用0139血清重作試驗(yàn)。

　　5.增菌培養(yǎng)　所有懷疑霍亂患者糞便，除作顯微鏡檢外，均應(yīng)作增菌培養(yǎng)。糞便留取應(yīng)在使用抗菌藥物之前，且應(yīng)盡快送到實(shí)驗(yàn)室作培養(yǎng)。增菌培養(yǎng)基一般用pH8.4的堿性蛋白胨水，36～37℃培養(yǎng)6～8小時(shí)后表面能形成菌膜。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作分離培養(yǎng)，并進(jìn)行動(dòng)力觀察和制動(dòng)試驗(yàn)，這將有助于提高檢出率和早期診斷。

　　6.分離培養(yǎng)　常用慶大霉素瓊脂平皿或堿性瓊脂平板。前者為強(qiáng)選擇性培養(yǎng)基，36～37℃培養(yǎng)8～10小時(shí)霍亂弧菌即可長(zhǎng)成小菌落。后者則需培養(yǎng)10～20小時(shí)。選擇可疑或典型菌落，應(yīng)用霍亂弧菌“0”抗原的抗血清作玻片凝集試驗(yàn)，若陽(yáng)性即可出報(bào)告。近年來(lái)國(guó)外亦有應(yīng)用霍亂毒素基因的DNA探針，作菌落雜交，可迅速鑒定出產(chǎn)毒01群霍亂弧菌。

　　7.PCR檢測(cè)　新近國(guó)外應(yīng)用PCR技術(shù)來(lái)快速診斷霍亂。其中通過(guò)識(shí)別PCR產(chǎn)物中的霍亂弧菌毒素基因亞單位CtxA和毒素協(xié)同菌毛基因（TcpA）來(lái)區(qū)別霍亂菌株和非霍亂弧菌。然后根據(jù)TcpA基因的不同DNA序列來(lái)區(qū)別古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌。4小時(shí)內(nèi)可獲結(jié)果，據(jù)稱能檢出每ml堿性蛋白胨水中10條以下霍亂弧菌。

　　8.鑒別試驗(yàn)　古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別，見(jiàn)表11-25.

        表11-25　古典、埃爾托和0139型霍亂弧菌鑒別

鑒別試驗(yàn)	古典型	埃爾?托型	0139型
VI組霍亂噬菌體裂解試驗(yàn)（106顆粒單位）	+	-（+）	-
V組霍亂噬菌體裂解試驗(yàn)	-	+	-
多粘菌素B敏感試驗(yàn)	+	-（+）	-
雞血清凝集試驗(yàn)V-P試驗(yàn)	-（+）	+（-）	+
V-P試驗(yàn)	-	+（-）	+ -
綿羊血球溶血試驗(yàn)	-	+（-）	+
0/129弧菌抑制試驗(yàn)（二氨基二異丙基碟碇敏感試驗(yàn)）	+	+	-
01群血清凝集試驗(yàn)	+	+	-
0139血清凝集試驗(yàn)	-	-	+

        

　　【預(yù)防】

　　（一）控制傳染源　及時(shí)檢出病人，盡早予以隔離治療。對(duì)密切接觸者應(yīng)嚴(yán)密檢疫，進(jìn)行糞便檢查和藥物治療，糞便培養(yǎng)應(yīng)每日一次，連續(xù)2天，每一次糞檢后給予服藥可減少帶菌者，一般應(yīng)用多西環(huán)素200mg頓服，次日口服100mg.兒童每日6mg/kg，連服2日。亦可應(yīng)用諾佛沙星，每次200mg，每日3次，連服2日。同時(shí)應(yīng)作好國(guó)境衛(wèi)生檢疫和國(guó)內(nèi)交通檢疫，一旦發(fā)現(xiàn)病人或疑似患者，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，并對(duì)交通工具進(jìn)行徹底消毒。

　　（二）切斷傳播途徑加強(qiáng)飲水消毒和食品管理，對(duì)病人和帶菌者的排泄物進(jìn)行徹底消毒。此外應(yīng)消滅蒼蠅等傳播媒介。

　　（三）提高人群免疫力　以往應(yīng)用全菌死菌苗或并用霍亂腸毒素的類毒素疫苗免疫人群，由于保護(hù)率低，保護(hù)時(shí)間短，且不能防止隱性感染和帶菌者，因而已不提倡應(yīng)用。目前國(guó)外應(yīng)用基因工程技術(shù)制成并試用的有多種菌苗，現(xiàn)仍在擴(kuò)大試用，其中包括：

　　1.B亞單位-全菌體菌苗（BS-WC）這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細(xì)胞（WC）和純化的霍亂腸毒素B亞單位（BS）組成的菌苗。其中WC細(xì)胞壁含有脂多糖（LSP）和霍亂毒素協(xié)同菌毛（TCP）等抗原，能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗菌抗體，從而抑制霍亂弧菌在腸道定居；而B(niǎo)S產(chǎn)生的抗毒抗體，則能中和CT的B亞單位，使霍亂腸毒素不能與腸粘膜受體結(jié)合，而無(wú)從發(fā)揮腸毒素作用。此菌苗保護(hù)率為65%～85%左右，對(duì)古典生物型霍亂弧菌的預(yù)防作用優(yōu)于埃爾托生物型霍亂弧菌。

　　2.減毒口服活菌苗CVD103-HgR這是應(yīng)用DNA重組技術(shù)將除去94%的CtxA基因，重組于古典生物型霍亂弧菌的569B株中，獲得減毒株CVD103，然后導(dǎo)入一個(gè)抗汞（Hg）的編碼基因進(jìn)入HlyA的染色體位點(diǎn)，成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對(duì)抗01群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報(bào)告，口服3～5×108單一劑量CVD103-HgR菌后，志愿者中獲得100%的保護(hù)作用。一般認(rèn)為保護(hù)作用至少持續(xù)6個(gè)月。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明此菌苗對(duì)O139型霍亂弧菌無(wú)保護(hù)作用。