霍亂（cholera）臨床表現及輔助檢查
發布時間：2012-05-07 共1頁
【流行病學】
病人與帶菌者是霍亂的傳染源。典型病人的吐瀉物含菌量甚多，每ml糞便可含107～109弧菌，這對疾病傳播起重要作用。輕型病人易被忽略，健康帶菌者不易檢出，兩者皆為危險傳染源。潛伏期帶菌者尚無吐瀉，恢復期帶菌者排菌時間一般不長，兩者作為傳染源的意義居次要地位。海洋甲殼類生物表面可粘附愛爾托弧菌，后者分泌甲殼酶，分解甲殼作為營養而長期存活。當進食污染海產品后可形成霍亂流行。實驗觀察，愛爾托弧菌為人工飼養的泥鰍、鱔魚吞食后，可在后者體內生長繁殖，然后排入水中；因此泥鰍、鱔魚可成為弧菌的保存宿主，散播病原菌，造成霍亂流行。
本病主要借水傳播，污染的食品和手以及蒼蠅等，對傳播疾病也起一定作用。
男女老幼均對本病易感。在新感染區，成人比兒童易受感染；在地方流行區，兒童發病率較成人為高，后者對感染的抵抗力隨著對霍亂弧菌抗體滴度的升高而增加。病后丙次發生嚴重感染者少見。實驗感染霍亂弧菌的志愿者，對第二次感染的具高度抵抗力，其時間至少可維持3年。古典霍亂弧菌初次感染的免疫力能（100%保護力）較埃爾托弧菌者（90%保護力）為強?；魜y患者雖然對新感染的保護免疫可達數年，但對霍亂毒素和細菌的腸抗體僅維持一致數月。
【臨床表現】
潛伏期1～3天，短者數小時，長者7天，大多急起，少數在發病前1～2天有頭昏、疲勞、腹脹、輕度腹瀉等前驅癥狀。古典生物型與0139型霍亂弧菌引起的疾病，癥狀較嚴重，埃爾托型所致者，輕型較多，無癥狀者也多。
（一）典型病例 病程分為3期。
1.瀉吐期 絕大多數病人以急劇腹瀉、嘔吐開始。腹瀉為無痛性，少數病人可因腹直肌痙攣而引起腹痛不伴里急后重。大便開始為泥漿樣或水樣，尚有糞質；迅速成為米泔水樣或無色透明水樣，無糞臭，微有淡甜或魚腥味，含大量片狀粘液，少數重癥病人偶有出血，則大便呈洗肉水樣，出血多可呈柏油樣，以埃爾托型所致者為多。大便量多，每次可超過1000ml，每日十余次，甚至難以計數。嘔吐多在腹瀉后出現，常為噴射性和連續性，嘔吐物先為胃內容物，以后為清水樣。嚴重者可為“米泔水”樣，輕者可無嘔吐。本期持續數小時至1～2天。
2.脫水期 由于頻繁的腹瀉和嘔吐，大量水和電解質喪失，病人迅速出現脫水和微循環衰竭。病人神志淡漠、表情呆滯或煩躁不安，兒童可有昏迷。口渴、志嘶啞、呼吸增快、耳鳴、眼球下陷、面頰深凹、口唇干燥、皮膚涼、彈性消失、手指皺癟等。肌肉痙攣多見于腓腸肌和腹直肌。腹舟狀，有柔韌感。脈細速或不能觸及，血壓低。體表體溫下降，成人肛溫正常，兒童肛溫多升高。此期一般為數小時至2～3天。
3.恢復期 病人脫水得到及時糾正后，多數癥狀消失而恢復正常，腹瀉次數減少，甚至停止。聲音恢復、皮膚濕潤，尿量增加。約1/3病人有反應性發熱，極少數病人，尤其是兒童可有高熱。
?。ǘ┡R床類型 根據臨床表現，霍亂可分為五型。
1.無癥狀型 感染后無何癥狀，僅呈排菌狀態，稱接觸或健康帶菌者，排菌期一般為5～10天，個別人可遷延至數月或數年，成為慢性帶菌者。
2.輕型 病人微感不適，每日腹瀉數次，大便稀薄，一般無嘔吐無脫水表現，血壓、脈搏均正常，血漿比重在1.026～1.030間，尿量無明顯減少。
3.中型 吐瀉次數較多，每日達10～20次。大便呈米泔水樣，有一定程度的脫水。血壓降低（收縮壓為9.31～12kPa）（90～70mmHg），脈搏細速，血漿比重為1.031～1.040，24h尿量在500ml以下。
4.重型 吐瀉頻繁，脫水嚴重，血壓低，甚至不能測出，脈速弱常不能觸及，血漿比重＞1.041，尿極少或無尿。
5.暴發型 亦稱干性霍亂，甚罕見。起病急驟，不待瀉吐出現，即因循環衰竭而死亡。
【并發癥】
（一）腎功能衰竭 由于休克得不到及時糾正和低血鉀所引起，表現為尿量減少和氮質血癥，嚴重者出現尿閉，可因尿毒癥而死亡。
?。ǘ┘毙苑嗡[ 代謝性酸中毒可導致肺循環高壓，后者又因補充大量不含堿的鹽水而加重。
（三）其他 低鉀綜合征、心律不齊及流產等。
【輔助檢查】
?。ㄒ唬┭簷z查 紅細胞和血紅蛋白增高，白細胞計數10～20×109/L（1萬～2萬/mm3）或更高，中性粒細胞及大單核細胞增多。血清鉀、鈉、氯化物和碳酸鹽降低，血pH下降，尿素氮增加。治療前由于細胞內鉀離子外移，血清鉀可在正常范圍內，當酸中毒糾正后，鉀離子移入細胞內而出現低鉀血癥。
?。ǘ┠驒z查 少數病人尿中可有蛋白、紅白細胞及管型。
（三）病原菌檢查
1.常規鏡檢 可見粘液和少許紅、白細胞。
2.涂片染色 取糞便或早期培養物涂片作革蘭染色鏡檢，可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌。
3.懸滴檢查 將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。
4.制動試驗 取急性期病人的水樣糞便或堿性胨水增菌培養6小時左右的表層生長物，先作暗視野顯微鏡檢，觀察動力。如有穿梭樣運動物時，則加入01群多價血清一滴，若是01群霍亂弧菌，由于抗原抗體作用，則凝集成塊，弧菌運動即停止。如加01群血清后，不能制止運動，應再用0139血清重作試驗。
5.增菌培養 所有懷疑霍亂患者糞便，除作顯微鏡檢外，均應作增菌培養。糞便留取應在使用抗菌藥物之前，且應盡快送到實驗室作培養。增菌培養基一般用pH8.4的堿性蛋白胨水，36～37℃培養6～8小時后表面能形成菌膜。此時應進一步作分離培養，并進行動力觀察和制動試驗，這將有助于提高檢出率和早期診斷。
6.分離培養 常用慶大霉素瓊脂平皿或堿性瓊脂平板。前者為強選擇性培養基，36～37℃培養8～10小時霍亂弧菌即可長成小菌落。后者則需培養10～20小時。選擇可疑或典型菌落，應用霍亂弧菌“0”抗原的抗血清作玻片凝集試驗，若陽性即可出報告。近年來國外亦有應用霍亂毒素基因的DNA探針，作菌落雜交，可迅速鑒定出產毒01群霍亂弧菌。
7.PCR檢測 新近國外應用PCR技術來快速診斷霍亂。其中通過識別PCR產物中的霍亂弧菌毒素基因亞單位CtxA和毒素協同菌毛基因（TcpA）來區別霍亂菌株和非霍亂弧菌。然后根據TcpA基因的不同DNA序列來區別古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌。4小時內可獲結果，據稱能檢出每ml堿性蛋白胨水中10條以下霍亂弧菌。
8.鑒別試驗 古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別，見表11-25.
表11-25 古典、埃爾托和0139型霍亂弧菌鑒別
| 鑒別試驗 | 古典型 | 埃爾?托型 | 0139型 |
| VI組霍亂噬菌體裂解試驗（106顆粒單位） | + | -（+） | - |
| V組霍亂噬菌體裂解試驗 | - | + | - |
| 多粘菌素B敏感試驗 | + | -（+） | - |
| 雞血清凝集試驗V-P試驗 | -（+） | +（-） | + |
| V-P試驗 | - | +（-） | + - |
| 綿羊血球溶血試驗 | - | +（-） | + |
| 0/129弧菌抑制試驗（二氨基二異丙基碟碇敏感試驗） | + | + | - |
| 01群血清凝集試驗 | + | + | - |
| 0139血清凝集試驗 | - | - | + |
【預防】
?。ㄒ唬┛刂苽魅驹础〖皶r檢出病人，盡早予以隔離治療。對密切接觸者應嚴密檢疫，進行糞便檢查和藥物治療，糞便培養應每日一次，連續2天，每一次糞檢后給予服藥可減少帶菌者，一般應用多西環素200mg頓服，次日口服100mg.兒童每日6mg/kg，連服2日。亦可應用諾佛沙星，每次200mg，每日3次，連服2日。同時應作好國境衛生檢疫和國內交通檢疫，一旦發現病人或疑似患者，應立即進行隔離治療，并對交通工具進行徹底消毒。
（二）切斷傳播途徑加強飲水消毒和食品管理，對病人和帶菌者的排泄物進行徹底消毒。此外應消滅蒼蠅等傳播媒介。
?。ㄈ┨岣呷巳好庖吡Α∫酝鶓萌谰缁虿⒂没魜y腸毒素的類毒素疫苗免疫人群，由于保護率低，保護時間短，且不能防止隱性感染和帶菌者，因而已不提倡應用。目前國外應用基因工程技術制成并試用的有多種菌苗，現仍在擴大試用，其中包括：
1.B亞單位-全菌體菌苗（BS-WC）這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細胞（WC）和純化的霍亂腸毒素B亞單位（BS）組成的菌苗。其中WC細胞壁含有脂多糖（LSP）和霍亂毒素協同菌毛（TCP）等抗原，能誘導機體產生抗菌抗體，從而抑制霍亂弧菌在腸道定居；而BS產生的抗毒抗體，則能中和CT的B亞單位，使霍亂腸毒素不能與腸粘膜受體結合，而無從發揮腸毒素作用。此菌苗保護率為65%～85%左右，對古典生物型霍亂弧菌的預防作用優于埃爾托生物型霍亂弧菌。
2.減毒口服活菌苗CVD103-HgR這是應用DNA重組技術將除去94%的CtxA基因，重組于古典生物型霍亂弧菌的569B株中，獲得減毒株CVD103，然后導入一個抗汞（Hg）的編碼基因進入HlyA的染色體位點，成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對抗01群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報告，口服3～5×108單一劑量CVD103-HgR菌后，志愿者中獲得100%的保護作用。一般認為保護作用至少持續6個月。但動物實驗表明此菌苗對O139型霍亂弧菌無保護作用。
