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　　【概述】

　　霍亂（cholera）是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病，臨床表現(xiàn)輕重不一，典型病例病情嚴(yán)重，有劇烈吐瀉、脫水、微循環(huán)衰竭、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭等。治療不及時(shí)常易死亡，屬甲類傳染病。過去將古典生物型（classical biotype）霍亂弧菌所致的感染稱為霍亂，由愛爾托生物型（EI Tor biotype）所致者稱副霍亂。鑒于霍亂弧菌的兩個(gè)生物型在形態(tài)和血清學(xué)方面幾乎一樣，兩種弧菌感染的臨床表現(xiàn)和防治措施基本相同，因此，分別命名為霍亂和副霍亂并無必要，而統(tǒng)稱為霍亂。世界第五、六次大流行與古典生物型有關(guān)，第七次則由印尼地方流行的愛爾托生物型所致，延續(xù)至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍亂，已證實(shí)是新血清型所致，該菌定名為0139.現(xiàn)已波及巴基斯坦、斯里蘭卡、泰國(guó)、尼泊爾、我國(guó)香港及歐美等地，似有形成第八次流行之勢(shì)。

　　【診斷】

　　（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)　具有下列之一者，可診斷為霍亂。

　　1.有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽(yáng)性。

　　2.霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，但并無奉承舞廳中查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗(yàn)，滴度4倍上升者可診斷。

　　3.疫原檢索中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。

　?。ǘ┮伤圃\斷　具有以下之一者。

　　1.具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，病原學(xué)檢查尚未肯定前。

　　2.霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。

　　疑似病人應(yīng)進(jìn)行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報(bào)告，并每日作大便培養(yǎng)，若連續(xù)二次大便培養(yǎng)陰性，可作否定診斷，并作疫情訂正報(bào)告。

　　典型霍亂的臨床表現(xiàn)也可由非O-I群弧菌和產(chǎn)生腸毒素的大腸桿菌（ETEC）引起。前者多數(shù)病人的腹瀉伴劇烈腹痛和發(fā)熱；1/4的病人糞便呈血性。大腸桿菌引起的腹瀉一般病程較短。兩者與霍亂的鑒別有賴于病原學(xué)檢查?；魜y應(yīng)與各種細(xì)菌性食物中毒相鑒別，如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血弧菌引起者，各種食物中毒起病急，同食者常集體發(fā)病，常先吐后瀉，排便前有陣發(fā)性腹痛，糞便常為黃色水樣，偶帶膿血。部分的糞便呈洗肉水樣或痢疾樣，則需與細(xì)菌性痢疾鑒別，后者多伴腹痛和里急后重，糞便量少，呈膿血樣。急性砷中毒以急性胃腸炎為主要表現(xiàn)，糞便為黃色或灰白水樣，常帶血，嚴(yán)重者尿量減少，甚至尿閉及循環(huán)衰竭等。檢查糞便或嘔吐物砷含量可明確診斷。

　　【治療措施】

　　包括嚴(yán)格隔離、補(bǔ)液、抗菌及對(duì)癥等。

　?。ㄒ唬└綦x　確診及疑診病例應(yīng)分別隔離，徹底消毒排泄物。病人癥狀消除后，糞便連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。

　?。ǘ┭a(bǔ)液

　　1.靜脈補(bǔ)液　通常選擇與患者所失去的電解質(zhì)濃度相似的541液，其每升含NaCl5g，NaHCO34g，KCl 1g，為防低血糖，常另加50%葡萄糖20ml，配制時(shí)可用0.9%NaCl 500ml，1.4%NaHCO3300ML，10%KCl 10ml，10%葡萄糖140ml比例配制。

　　各種液體的電解質(zhì)含量以及患者糞便中所含電解質(zhì)的量見表11-26。

       表11-26　補(bǔ)液中電解質(zhì)含量及其與糞便、血漿含量對(duì)比（濃度mmol/L）

		鈉	鉀	氯化物	堿(碳酸氫鹽)	葡萄糖	備　注
541液		134	13	99	48		每L含氯化鈉5g，碳酸氫鈉*4g、氯化鉀1g
腹瀉治療液		118	13	83	48	44.8	每L含葡萄糖8g、氯化鈉4g、醋酸鈉6.5g、氯化鉀1g
林格氏乳酸鈉液		131	5	111	29		此液內(nèi)尚有鈣2mmol/L,用于早期快速補(bǔ)液時(shí)
2∶1鹽水堿液		154	-	103	51		堿性液可用碳酸氫鹽或乳酸鹽
口服補(bǔ)液		93	21	80	30	11.2	每L含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g
病人糞便成分	成人	135	15	100	45		每日糞便量≥50ml/kg
	兒童	105	25	90	30
正常血漿含量		136	3.8	98	24
		～148	～5.0	～106	～32

 

　　*碳酸氫鹽可用醋酸鹽代替（比較穩(wěn)定）

　　靜脈輸液的量與速度　依失水程度而定，24h的補(bǔ)液量依病情輕重而定，輕度失水者應(yīng)以口服補(bǔ)液為主，若有嘔吐無法口服者給予靜脈補(bǔ)液3000～4000/天，初1～2小時(shí)宜快速，5～10ml/分鐘；中度失水補(bǔ)液4000～8000ml/天，最初1～2小時(shí)快速滴入，至血壓、脈搏復(fù)常后，乃減至5～10ml/分鐘；重度失水需每日補(bǔ)8000～12000ml，以二條靜脈管道，先以40～80ml/分鐘，以后減至20～30ml/分鐘直至休克糾正后減速，直至脫水糾正。

　　兒童患者的糞便含鈉量較低而含鉀量較高，失水較嚴(yán)重，病情發(fā)展較快，易發(fā)生低血糖昏迷、腦水腫和低血鉀癥，故應(yīng)及時(shí)糾正失水和補(bǔ)充鉀鹽。輕者24小時(shí)補(bǔ)液量為100～150ml/kg，中、重型患兒24h靜脈補(bǔ)液各為150～200ml/kg和200～250ml/kg，可用541液。嬰幼兒可適當(dāng)增加。最初15min內(nèi)4歲以上兒童每分鐘補(bǔ)液20～30ml，嬰幼兒10ml/分鐘。根據(jù)血漿比重計(jì)算，比重每升高0.001嬰幼兒的補(bǔ)液量為每kg體重10ml，其總量的40%于30分鐘內(nèi)輸入，余量于3～4小時(shí)輸完。

　　堿性藥物的補(bǔ)充使代謝性酸中毒迅速得到糾正也是治療成功的重要條件。碳酸氫鈉能迅速糾正酸中毒，乳酸鹽和醋酸鹽則于1～2小時(shí)內(nèi)使酸中毒徐緩得到糾正。鉀鹽也需及時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充，可由靜脈或口服給予。每1000ml靜脈補(bǔ)液中含10～15mEq氯化鉀，口服方中每1000ml水中含有醋酸鉀、枸櫞酸鉀和碳酸氫鉀各100g，成人每日3次，每次10ml，兒童適當(dāng)減量。

　　2.口服補(bǔ)液　霍亂病人口服氯化鈉溶液后不能吸收，但鉀鹽和碳酸鹽可以吸收，對(duì)葡萄糖的吸收能力也無改變，且葡萄糖可促使氯化鈉和水分的吸收。因此，對(duì)輕、中型病人可予口服補(bǔ)液，對(duì)重癥病人先予以靜脈補(bǔ)液，待休克糾正、情況改善后，再改為口服補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液配方較多，皆大同小異。補(bǔ)液加溫后口服或經(jīng)鼻飼管注入。在第一個(gè)6小時(shí)，成人口服液量為700ml/小時(shí)，兒童每小時(shí)15～25ml/kg，腹瀉嚴(yán)重時(shí)入液量可適當(dāng)增加。以后每6小時(shí)出液量的1.5倍計(jì)算。嘔吐并非口服補(bǔ)液的禁忌，但嘔吐物量應(yīng)計(jì)算在液量中。碳酸氫鹽可為檸檬酸鹽代替，后者較為穩(wěn)定，不易潮解，也有良好糾酸作用，且能促進(jìn)鈉離子在小腸的吸收。蔗糖代替葡萄糖也可獲得滿意的療效，但蔗糖用量為葡萄糖的1倍。甘氨酸也能促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，可加入口服補(bǔ)液中，每1000ml溶液含110mmol甘氨酸。經(jīng)甘氨酸治療的患者糞便量、腹瀉天數(shù)及口服液用量均顯著減少。

　?。ㄈ┛咕委煛】咕幬锟刂撇≡罂煽s短病程，減少腹瀉次數(shù)。但僅作為液體療法的輔助治療。近年來已發(fā)現(xiàn)四環(huán)素的耐藥菌株，但對(duì)多西環(huán)素（doxycycline）仍敏感。目前常用藥物：復(fù)方新諾明，每片含甲氧芐啶（TMP）80mg，磺胺甲?f唑（SMZ）40mg，成人每次2片，每天2次。小兒30mg/kg，分2次口服。多西環(huán)素成人每次200mg，每天2次，小兒每日6mg/kg分2次口服。諾佛沙星（norfloxacin）成人每次200mg，每日3次或環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）成人每次250～500mg，每日2次口服。以上藥物任選一種，連服3日。不能口服者可應(yīng)用氨芐西林肌肉或靜脈注射。

　?。ㄋ模?duì)癥治療

　　1.糾正酸中毒　重型患者在輸注541溶液的基礎(chǔ)上尚需根據(jù)CO2結(jié)合力情況，應(yīng)用5%碳酸氫鈉酌情糾酸。

　　2.糾正低血鉀　補(bǔ)液過程中出現(xiàn)低血鉀者應(yīng)靜脈滴入氯化鉀，濃度一般不宜超過0.3%.輕度低血鉀者可口服補(bǔ)鉀。

　　3.糾正休克和心力衰竭　少數(shù)患者經(jīng)補(bǔ)液后血容量基本恢復(fù)，皮膚粘膜脫水表現(xiàn)已逐漸消失，但血壓未復(fù)常者，可用地塞米松20～40mg或氫化可的松100～300mg，靜脈滴注，并可加用血管活性藥物多巴胺和阿拉明靜脈滴注。如出現(xiàn)心衰、肺水腫，則應(yīng)暫?；驕p慢輸液速度，應(yīng)用西地蘭0.4mg或毒毛旋花子苷K0.25mg加葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射。必要時(shí)應(yīng)用速尿20～40mg靜脈注射，亦可應(yīng)用度冷丁50mg肌注鎮(zhèn)靜。

　　4.抗腸毒素治療　目前認(rèn)為氯丙嗪對(duì)小腸上皮細(xì)胞的腺苷環(huán)化酶有抑制作用，臨床應(yīng)用能減輕腹瀉，可應(yīng)用1～2mg/kg口服或肌注。黃連素亦有抑制腸毒素和具有抗菌作用，成人每次0.3g，每日3次口服。小兒50mg/kg，分3次口服。