白喉（diphtheria）(2)
發布時間：2012-05-07 共1頁
【臨床表現】
白喉可分為四種類型，其發生率依次為咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見于幼兒。
（一）咽白喉
1.輕型 發熱和全身癥狀輕微，扁桃體稍紅腫，其上有點狀或小片狀假膜，數日后癥狀可自然消失。易誤診為急性扁桃體炎。在白喉流行時應加注意 .
2.一般型 逐漸起病，有乏力、胃納差、惡心、嘔吐、頭痛、輕至中等度發熱和咽痛，扁桃體中度紅腫，其上可見乳白色或灰白色大片假膜，但范圍仍不超出扁桃體。有時假膜帶黃色，若混有血液，則呈暗黑色。假膜開始較薄，邊緣較整齊，不易剝去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小時內又形成新的假膜。
3.嚴重型 扁桃體和咽部水腫、充血明顯。假膜在12～24小時內蔓延成大片。除扁桃體外，并波及腭弓、上腭、懸雍垂、咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜。口腔有腐臭味，頸淋巴結腫大，甚至可出現淋巴結周圍炎，頸部腫大如“牛頸”。咽白喉的咽部疼痛大多不顯著。全身中毒癥狀嚴重者可有高熱或體溫不升、煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、嘔吐、脈細速、血壓下降，或有心臟擴大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重癥狀。
（二）喉及氣管支氣管白喉 大多由咽白喉擴散至喉部所致，亦可為原發性。多見于1～5歲小兒。起病較緩，伴發熱，咳嗽呈“空空”聲，聲音嘶啞，甚至失音。同時由于喉部有假膜、水腫和痙攣而引起呼吸道阻塞癥狀，吸氣時可有蟬鳴音，嚴重者吸氣時可見“三凹征”，患者呈現驚惶不安和紫紺。喉鏡檢查可見喉部紅腫和假膜。假膜有時可伸展至氣管和支氣管，嚴重者細支氣管內亦有假膜形成。
（三）鼻白喉 少見。指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可單獨存在，或與喉白喉、咽白喉同時存在。多見于嬰幼兒，原發于鼻部者較多。病變范圍小，全身癥狀輕微，主要表現為漿液血性鼻涕，以后轉為厚膿涕，有時可拌鼻衄，常為單側性。鼻孔周圍皮膚發紅、糜爛及結痂，鼻前庭或中隔上可見白色假膜。未經治療者常遷延不愈。
（四）皮膚或傷口白喉（cutaneous of wound diphtheria） 不多見。系由皮膚或粘膜直接或間接感染而得。本型癥狀雖不重，但病程遷延，且易于傳播白喉。
（五）其他 外陰、臍、食管、中耳、眼結膜等處偶爾可發生白喉。局部有炎癥和假膜，常伴繼發感染。全身癥狀輕。國內曾有報道慢性型白喉，病程1～3個月，此種病例雖不多，但在疾病傳播上有其重要性。
【并發癥】
白喉毒素雖然可以累及全身細胞，但心臟、神經系統和腎臟最為顯著。嚴重型白喉可并發心肌炎或周圍神經麻痹，偶爾也可發生中毒性腎炎。
（一）心血管系統
1.周圍循環衰竭 表現為惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降等，如同時發生心肌損害，可使循環衰竭癥狀加重。
2.心肌炎 一般出現于病程第2周，表現為乏力、面色蒼白、呼吸困難、心臟擴大、心音低弱、心動過速或過緩、心律不齊、肝臟腫大等。心電圖常示低電壓、ST段和T波變化、束支及房室傳導阻滯或其他心律紊亂，病人可因心力衰竭而死亡，必須密切觀察，及時治療。
有人把白喉心肌炎分為早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）兩種類型。早期系由于嚴重的毒血癥所引起，可于數分鐘至數小時內突然死亡；晚期系由心肌病變繼而影響周圍循環所致，患者每有極度蒼白后出現紫紺、腹痛，多見脈搏細弱、脈率減慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不規則，血壓下降等表現。
（二）周圍神經麻痹 表現為弛張性癱瘓，多發生在病程的3～4周。以軟腭癱瘓最常見，語言呈輕微鼻音，吞咽流質時從鼻孔嗆出，懸雍垂反射消失。其次為眼肌癱瘓，出現斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴大等。亦可發生面神經癱瘓，表現為口角歪斜。四肢的隨意肌雖亦可發生癱瘓，但很少見。腦脊液一般無異常發現。
（三）中毒性腎病 很少見，主要表現為尿量減少、尿中有白細胞和管型，一般無血尿。
白喉可繼發細菌感染如頸淋巴結炎、淋巴結周圍炎、中耳炎、肺炎等。偶有扁桃體周圍膿腫發生，需在給予足量抗毒素后才能切開引流。
【輔助檢查】
血白細胞總數一般在1萬～2萬之間，中性粒細胞百分比增高。鼻、咽等拭子培養及涂片檢查可找到白喉桿菌，毒力試驗呈陽性。
【鑒別診斷】
（一）咽白喉需和下列疾病鑒別
1.急性扁桃體炎 起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；分泌物較薄，色較淡，僅限于扁桃體，拭之容易剝落。
2.鵝口瘡 熱度不高，有白色片狀塊物附著于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剝離。病變范圍雖可很廣泛，但中毒癥狀不顯著。
3.潰瘍膜性咽炎 咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭。咽拭子涂片可找到梭形桿菌和螺旋體。
4.傳染性單核細胞增多癥 扁桃體上有白膜，消退慢。涂片和培養無白喉桿菌，白喉抗毒素治療無效。周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。
（二）喉白喉需和下列疾病鑒別
1.急性喉炎 兒童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并發喉炎和喉白喉所引起。麻疹并發喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困難。由于原發性喉炎患者的咽部無假膜，故出現喉梗阻時不易確認；如有白膜自氣管切口處噴出，則應考慮白喉的診斷。
2.氣管內異物 有異物吸入史，當異物吸入時有劇烈咳嗽，以后咳嗽呈陣發性。無假膜發現，胸透時常可見局限性肺氣腫或肺不張。
（三）鼻白喉需和下列疾病鑒別
1.鼻腔內異物 常為一側性，檢查時可發現鼻腔內有異物而無假膜。
2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒癥狀，鼻腔內有潰瘍而無白膜。血清華康氏反應陽性。
【預防】
3、4、5月齡嬰兒，每月接受百、白、破三聯疫苗一針，共3針為初免。1歲半至2歲時再加強1針。7歲和15歲時各接種精制白喉、破傷風二聯類毒素一次，以加強對白喉的免疫持久性，保護大兒童和成年人不患白喉。必要時成人也應加強免疫。
白喉患者應及時隔離和積極治療，隔離至全身和局部癥狀消失、鼻咽或其他病灶的培養連續二次陰性為止，解除隔離不宜早于治療后7天。病人的分泌物和用具須嚴格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皂（來蘇）或石炭酸處理一小時，污染的衣服和用具煮沸15分鐘，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小時，病人離開后室內應以上述消毒液噴霧消毒，然后打掃。
集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天，并作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗。成年人密切接觸者也應作這些檢查。①培養和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理，應隔離觀察，并用青霉素治療，一旦出現癥狀即用抗毒素。②培養陽性、毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理。③培養和毒素試驗均陰性者可解除留察。④培養陰性、毒素試驗陽性者，應即給予預防接種。
