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　　【概述】

　　白喉（diphtheria）是白喉?xiàng)U菌引起的急性傳染病。其臨床特征是咽、喉、鼻等處假膜形成，和全身中毒癥狀如發(fā)熱、乏力、惡心嘔吐、頭痛等，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。

　　【診斷】

　　白喉的診斷主要依靠病史和臨床癥狀。患者大多未接受過白喉預(yù)防接種，有與白喉病人接觸史，臨床表現(xiàn)有假膜，且不易和粘膜下組織分離。鼻、咽有假膜者可作涂片，如發(fā)現(xiàn)有狀似白喉?xiàng)U菌者可初步擬診為白喉；若培養(yǎng)找到白喉?xiàng)U菌，則診斷基本上可以肯定。如培養(yǎng)陽性而臨床診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)作細(xì)菌毒力試驗(yàn)，以助鑒別。早期治療極為重要，凡臨床癥狀提示白喉可能性大者，可不必等待培養(yǎng)結(jié)果而即開始抗毒素治療。培養(yǎng)陰性者不能完全除外白喉。

　　【治療措施】

　　一）一般治療  患者應(yīng)臥床休息和減少活動(dòng)，一般不少于3周，假膜廣泛者延長(zhǎng)至4～6周。要注意口腔和鼻部衛(wèi)生。

　　二）抗生素治療  抗生素能抑制白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)從而阻止毒素的產(chǎn)生。常選用青霉素，約需7～10天，用至癥狀消失和白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)為止。對(duì)青霉素過敏者或應(yīng)用青霉素1周后培養(yǎng)仍是陽性者，可改用紅霉素，劑量為40mg/（kg?d），分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨芐青霉素、利福平等也可能有效。

　　三）抗毒素治療  抗毒素可以中和游離的毒素，但不能中和已結(jié)合的毒素。在病程初3日應(yīng)用者效果較好，以后療效即顯著降低，故應(yīng)盡量早用。劑量決定于假膜的范圍、部位及治療的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃體者給2萬～4萬u；假膜范圍廣泛，中毒癥狀重者給4萬～10萬u；喉白喉和鼻白喉患者給1萬～3萬u.發(fā)病3日后方治療者劑量加倍?？苟舅乜梢约∽⒒蛳♂尯箪o滴，一次給完。24小時(shí)后病變繼續(xù)擴(kuò)大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前應(yīng)詢問過敏史，并作皮膚過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性者方可應(yīng)用，陽性者按脫敏法給予。

　　四）心肌炎的治療  患者應(yīng)臥床休息，煩躁者給以鎮(zhèn)靜劑?？捎脧?qiáng)的松20～40mg/天，分四次口服，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量。嚴(yán)重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，輔酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作靜滴。

　　五）神經(jīng)麻痹的治療  吞咽困難者用鼻飼。

　　六）喉梗阻的治療  對(duì)輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發(fā)展，隨時(shí)準(zhǔn)備作氣管切開。呼吸困難較重，出現(xiàn)三凹癥時(shí)，應(yīng)即進(jìn)行氣管切開，并在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。

　　七）白喉帶菌者的處理  先作白喉?xiàng)U菌毒力試驗(yàn)，陽性者隔離，并用青霉素或紅霉素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后解除隔離，對(duì)頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復(fù)期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊愈后3個(gè)月，心臟完全正常時(shí)進(jìn)行。

　　【病原學(xué)】

　　白喉?xiàng)U菌（corynebacterium diphtheriae）具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒，按細(xì)菌的形態(tài)生化特性、菌落及毒力的不同，白喉?xiàng)U菌可分為重型、中間型和輕型，其出現(xiàn)的頻率在不同地區(qū)、不同時(shí)期均各異。白喉?xiàng)U菌侵襲力較弱，但能產(chǎn)生強(qiáng)烈的外毒素，為致病的主要因素。白喉?xiàng)U菌產(chǎn)生外毒素與其所含有的溶解素生成的β-噬菌體（lysogenic β-phage）有關(guān)，此噬菌體帶有形成毒素的基因符號(hào)TOX+.在溶解期時(shí)，此種噬菌本的循環(huán)DNA整合進(jìn)入宿主細(xì)菌的基因物質(zhì)中去，結(jié)果宿主細(xì)胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知進(jìn)入溶解循環(huán)的噬菌體，破壞宿主細(xì)胞釋放新的β-噬菌體。白喉?xiàng)U菌中也有因?yàn)槿狈θ芙馑厥删w因而不產(chǎn)生外毒素的。對(duì)此類白喉?xiàng)U菌可以經(jīng)過產(chǎn)生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌體感染infection with the lysogenic TOX+）使之成為可以產(chǎn)生毒素，在自然界中也可有此類現(xiàn)象，但在西方還不多見。用Elek試驗(yàn)可以在體外檢測(cè)白喉?xiàng)U菌的毒力。假白喉?xiàng)U菌和類白喉?xiàng)U菌形態(tài)與白喉?xiàng)U菌相似，存在于鼻咽部，但不產(chǎn)生外毒素，也無致病性，可進(jìn)行毒力試驗(yàn)加以鑒別。

　　白喉?xiàng)U菌在衣服、床單上可生存數(shù)天至數(shù)周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3個(gè)月。易被消毒劑殺死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分鐘，煮沸1分鐘或加熱至60℃10分鐘，都可滅菌。

　　【病理改變】

　　白喉?xiàng)U菌在易感者的上呼吸道（通常為咽部）粘膜表層組織內(nèi)或體表皮膚內(nèi)繁殖，分泌外毒素。外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞死和急性假膜性炎癥。從血管滲出的液體中含有易凝固的纖維蛋白，將炎性細(xì)胞、粘膜壞死組織和白喉?xiàng)U菌凝固在一起而形成假膜；假膜呈灰白色，邊緣較整齊，假膜與粘膜下組織緊密粘連，不易拭去。少數(shù)病人的病變可侵入深層組織而形成潰瘍面。喉、氣管及支氣管粘膜上皮具有纖毛，形成的假膜和粘膜粘連不緊，易從氣管切口處噴出。

　　白喉外毒素來自局部吸收后，經(jīng)淋巴和血液散布于全身各組織，與細(xì)胞結(jié)合引起病變，其中以心肌、末梢神經(jīng)最敏感，腎臟和腎上腺皮質(zhì)等處病變也較顯著。外毒素吸收量與假膜的部位和廣泛程度有關(guān)，咽部最易吸收，扁桃體次之，喉及氣管最少。假膜越廣泛，吸收的毒素量也越大。毒素和組織結(jié)合開始時(shí)尚松弛，時(shí)間越長(zhǎng)結(jié)合越牢固，也就不易為抗毒素所中和。白喉?xiàng)U菌一般停留于局部病灶，不進(jìn)入血行，偶可到達(dá)局部淋巴結(jié)。

　　早期心肌呈水腫、濁腫及脂肪變性，繼而有多發(fā)性、灶性壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)及肌纖維斷裂。心傳導(dǎo)束亦可有病變，末梢神經(jīng)呈中毒性神經(jīng)炎，神經(jīng)髓鞘呈脂肪變性，神經(jīng)軸隨后斷裂，以眼、腭、咽、喉及心臟等神經(jīng)的損害為最常見。腎有濁腫，腎小管上皮脫落。肝有脂肪浸潤(rùn)和肝細(xì)胞壞死。腎小腺充血、濁腫，偶可見小出血點(diǎn)。

　　【流行病學(xué)】

　?。ㄒ唬﹤魅驹?nbsp; 病人和帶菌者是本病的傳染源。潛伏期末即有傳染性，不典型、輕癥、鼻白喉以及皮膚白喉患者，在白喉傳?閻芯哂兄匾?意義。

　　帶菌者：可分為恢復(fù)期帶菌者和健康帶菌者?；謴?fù)期帶菌者帶菌時(shí)間的長(zhǎng)短與以下因素有關(guān)。①治療：?jiǎn)斡每苟舅刂委煏r(shí)，可有3%的病人成為長(zhǎng)期（3個(gè)月以上）帶菌者，并用抗毒素和抗生素者絕大多數(shù)（90%）在4天內(nèi)細(xì)菌消失，余在12天內(nèi)消失，偶有3個(gè)月后仍帶菌者。②疾病類型：咽白喉比鼻白喉消失快。③伴有鏈球菌感染、慢性扁桃體炎或咽峽炎者細(xì)菌消失慢。

　　健康帶菌者：以前一般占人口1%～2%，流行期間可多達(dá)10%～20%，易被忽視而成為重要的傳染源。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩?nbsp; 主要由飛沫傳染，亦可經(jīng)玩具、衣服、用具等間接傳播，或者通過污染的牛奶和食物引起暴發(fā)流行，偶然可經(jīng)破損的皮膚或粘膜而污染。手術(shù)（如扁桃本摘除）后，尤易感染本病。

　?。ㄈ┝餍刑卣?nbsp; 世界各地均有本病發(fā)生，以溫帶多見，熱帶較少。全年可有發(fā)病，但以秋、冬和初春為多見。通常散發(fā)，偶可形成流行或暴發(fā)。

　?。ㄋ模┤巳阂赘行?nbsp; 人群對(duì)白喉普遍易感，以往50%為5歲以下小兒，后來以學(xué)齡兒童為多，但近年來發(fā)現(xiàn)患者大多為成年人。瑞典成人中50%～70%缺乏對(duì)白喉的免疫力，因而形成了1984～1985年的較大流行。俄羅斯自1990年起就有白喉暴發(fā)，至1994年已報(bào)告白喉病例47802例。感染者有兒童也有成人，平均病死3.65%.是60年代以來發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)生的最大的一次流行。1991年傳入烏克蘭，1993～1994年在獨(dú)聯(lián)體國(guó)家中有12個(gè)國(guó)家相繼發(fā)生白喉流行。調(diào)查表明系因兒童中全程疫苗免疫率低；成人中再免疫覆蓋率低等原因所致，已在進(jìn)行相應(yīng)措施。我國(guó)白喉已屬少見，在少數(shù)地區(qū)性流行中如阜陽地區(qū)患者中85.71%為＞15歲的成人和青少年。這是因?yàn)樵趦和袕V泛開展計(jì)劃免疫，對(duì)本病有較強(qiáng)的免疫力，而成年人由于多年來白喉發(fā)病甚少，幾乎無隱性感染，又缺乏人工免疫的機(jī)會(huì)，因而對(duì)白喉的免疫水平偏低，易被感染發(fā)病。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，有得自母體的免疫力，患病機(jī)會(huì)較少，得病后可獲得持久免疫。

　　人體對(duì)白喉的免疫力，可作錫克（Schick）氏試驗(yàn)加以測(cè)定。陽性反應(yīng)者，表示對(duì)白喉無免疫力。