流行性出血熱的診斷和治療
發布時間：2012-05-07 共1頁
診斷和鑒別診斷
（一）診斷 一般依據臨床特點和實驗室檢查、結合流行病學資料，在排除其他疾病的基礎上，進行綜合性診斷，對典型病例診斷并不困難，但在非疫區，非流行季節，以及對不典型病例確診較難，必須經特異性血清學診斷方法確診。
1.流行病學資料發病季節，于病前二月曾在疫區居住或逗留過，有與鼠、螨及其他可能帶毒動物直接或間接接觸史；或曾食用鼠類排泄物污染的食物或有接觸帶毒實驗動物史。
2.癥狀 起病急，有發熱、頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛），多伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，常依次出現低血壓、少尿及多尿現象。
3.體征
（1）毛細血管中毒癥 面、頸、上胸部潮紅（三紅），重者呈酒醉貌；眼球結合膜、咽部及軟腭充血；咽部、液下、前胸等部位可見出血點（點狀、條索狀、簇狀）；重者可見大片瘀斑或腔道出血。
（2）滲出體征 球結合膜及眼瞼、面部因滲出而水腫，腎區有叩痛。
4.實驗室檢查
（1）尿常規 尿中出現蛋白，且逐漸增多，有紅細胞、管型或膜狀物。
（2）血象 早期白細胞總數正常或偏低，隨病程進展增高，重者可出現類白血病反應，并可出現異形淋巴細胞，重者達15%以上。血小板計數下降，以低血壓及少尿期最低。紅細胞及血紅蛋白在發熱后期和低血壓期因血液濃縮而升高。
（3）血尿素氮（BUN）或肌酐值逐漸增高。
5.特異性血清學診斷 用間接免疫熒光法，以EHFV抗原片，檢測患者雙份血清，恢復期血清IgG熒光抗體效價增高4倍以上者可確診。如早期IgM熒光抗體陽性，或用直接免疫熒光法檢測患者血、尿細胞內病毒抗原陽性者，可做為早期診斷的依據，有條件者可用酶聯免疫吸附試驗，免疫酶染色法、反向被動血凝法進行特異性診斷。
6.病程經過 本病應具備發熱、出血、腎損害三大主征。其病程中多有發熱、低血壓、少尿、多尿及恢復期等五期經過。如經合理治療或輕型病例可不出現低血壓及少尿期，但多有發熱及多尿兩期，重者可有兩期或三期重疊現象。
（二）早期診斷要點
1.在流行地區、流行季節如有原因不明的急性發熱病人，應想到本病的可能。
2.發熱伴有頭痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道癥狀。
3.查體時應特別注意充血、水腫、咽部及軟腭充血、皮膚瘀點及液下出血點和腎區叩痛等。
4.發熱病人早期出現尿蛋白陽性而且迅速增加，應按疑似出血熱對待。
5.血象檢查發現血小板減少，出現異型淋巴細胞對本病診斷有幫助。
6.檢查血清特異性IgM或雙份IgG抗體，或作血液白細胞病毒抗原檢測，陽性可確診。
（三）鑒別診斷
1.以發熱為主癥者應與上感、流感、流腦、敗血癥、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等鑒別。
2.以休克為主癥者 應與休克型肺炎、暴發型流腦、敗血癥休克等鑒別。
3.以出血為主癥者應與血小板減少性紫癜、傷寒腸出血、潰瘍病出血等鑒別。
4.以腎損害為主癥者 應與腎小球性腎炎、急性腎盂腎炎及其它原因的腎功能不全相鑒別。
5.以腹痛為主癥者 應與外科急腹癥，如急性蘭尾炎、腹膜炎、腸梗阻及急性膽囊炎相鑒別。
6.有類白血病樣血象者 應與急性粒細胞性白血病鑒別。
預 后
本病病死率差別較大，野鼠型高，家鼠型低；從3～20%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除與病型不同、輕重有關外，與治療早晚，措施得當與否有很大關系。死亡原因主要有：休克、肺水腫、心功能不全、尿毒癥、腔道大出血以及繼發感染等。病后恢復一般較順利，少數重型病人可在病后遺有腰痛、多尿癥狀達1年以上。
治 療
目前尚無特效療法，仍以合理的液體療法為主的綜合治療法。預防低血容量休克、疏通微循環、保護腎臟、改善腎血流量，促進利尿，對于降低病死率具有重要意義。抓好“三早一就”（早發現、早休息、早治療，就近治療），把好三關（休克、少尿及出血關）對減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。
（一）發熱期治療
1.一般治療 早期應嚴格臥床休息，避免搬運，以防休克，給予高營養、高維生素及易消化的飲食。對嘔吐不能進食者應靜脈補充葡萄糖液、電解質溶液，以維持體內環境的相對穩定。高熱者給予物理降溫，慎用發汗退熱藥物，以防止出汗后導致休克發生。
2.液體療法 發熱期由于特有的血管系統損傷，血漿大量滲出及出血；高熱，進食量減少，或伴有嘔吐或腹瀉，使大量體液喪失，血容量急劇減少及內環境嚴重紊亂，是發生低血壓休克及腎損的主要原因。液體療法的重點是針對每個患者的變化特點，維持好體內血容量、水、電解質、酸堿和滲透壓的平衡，預防低血壓休克的發生，保證腎血容量灌注，減輕損傷。
發熱早期、中期、可按出量加1000～1500ml；發熱晚期日用量可按出量加1500～2000ml.其補量可參照體溫、血液濃縮及血壓情況掌握，有少尿傾向，應區別是腎前性還是腎性，以便合理補液。
補液以平衡鹽液為主，同時注意熱量攝取。部分患者發熱后期、中毒癥狀重，有惡心、嘔吐、應依照病情調整酸鹼平衡。在發熱后期，尿量減至1000ml/日以下時，更應注意補液治療。如尿蛋白持續“＋＋”以上時，可酌情用20%甘露醇靜滴，每日總量，以不超過250ml為宜，并注意出入量平衡和血壓改變。
3.皮質激素療法 中毒癥狀重可選用氫化考地松每日100～200mg或地塞米松5～10mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴。高熱持續不退，尤其是發熱、低血壓期重疊者可適當加大劑量。
4.止血抗凝療法 根據出血情況，酌情選用止血敏、安絡血及白藥，但早期應避免用抗纖溶藥物。高凝早期，外滲明顯，血小板減少者可口服保太松、潘生丁，必要時可予低分子右旋糖酐250～500ml/日，以防止DIC發生。中毒癥狀重，瘀點迅速增多，尿蛋白明顯上升，有DIC指征者，在檢驗的監測下，可予肝素治療。
5.抗病毒療法
（1）病毒唑也叫三氮唑核苷，系一人工合成的廣譜抗病毒藥，對多種DNA和RNA病毒均有抑制作用。國內一些單位用病毒唑早期治療EHF，可縮短退熱時間，加速尿蛋白轉陰，提高越期率，降低病死率。一般宜用于5病日前患者，該藥大劑量可引起貧血、白血球減少等造血系統改變，停藥后可恢復，孕婦忌用，嚴重貧血者慎用。
（2）特異性免疫球蛋白 我們曾用從EHF患者血清提取制備特異性免疫球蛋白（補體結合效價1：128，中和效價1：64），治療組給免疫球蛋白（SIG）1ml，蛋白含量5～7mg，肌肉注射，在退熱、減少滲出、尿蛋白轉陰和BUN恢復正常，增進血小板回升，提高越期率，減少重癥的發生等優于對照組。提示早期應用SIG可能有中和EHFV，改善機體免疫應答，減輕癥狀，緩解病情，縮短病程等作用。
（3）免疫血清治療 EHF患者病后6個月內免疫血清（IgG滴度1：20480），采用雙盲法治療100例EHF患者，表明治療組退熱加快，中毒癥狀消失早，球結合膜水腫及出血停止快，尿蛋白轉陰時間縮短，92%患者越過低血壓及少尿期，血小板回升正常快，CIC及EHF抗體滴度降低。
6.免疫療法
（1）環磷酰胺 用以阻止或減少抗體的產生和CIC的形成，從而減少補體激活所造成的組織損害，同時促使細胞免疫恢復，加快疾病痊愈。用法為100～200mg，加生理鹽水20ml靜脈注射，每日1次，療程3～4天。若將每日劑量增至300mg，療程不變，療效可進一步提高。
（2）特異性豬脾轉移因子 多從EHFV免疫的豬脾臟中提取，臨床雙盲治療表明，特異性轉移因子可減輕EHF患者的外滲和出血，提高超期率，增強細胞免疫功能，加快患者的康復。用法為2～4ml/次，連用3天。
（3）特異性免疫核糖核酸 我們用EHF特異性免疫核糖核酸（iRNA）和正常核糖核酸（nRNA）對早期患者進行了雙盲對照治療。IRNA治療組在體溫復常、尿蛋白消失，BUN復常時間等均優于nRNA組。使用iRNA還可使CIC和EFH-IgG明顯降低。初步證實iRNA用于早期EFH有效。
（4）強力寧 為甘甜素制劑，具有皮質激素樣作用，而無其副作用，且有抗過敏作用。該藥還可誘生血清中γ-干擾素、提高單核一吞噬細胞功能，據報道對退熱時間、血小板恢復正常時間、尿蛋白消失天數均縮短，越期率提高。用法為強力寧注射60～80ml，加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，每日一次，5～10天為一療程。
（二）低血壓休克期治療 應針對休克發生的病理生理變化，補充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡，調整血管舒縮功能，消除紅細胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環淤滯，維護重要臟器功能等。
1.擴充血容量 擴容治療是抗休克的最基本手段。應早期、快速，適量補充平衡鹽液及膠體液。
（1）早期 收縮壓低于13.3Kpa（100mmHg），或低于基礎血壓2.6kPa（20mmHg），脈壓差小于3.5Kpa（26mmHg），即應擴容補液。
（2）快速 低血壓，靜脈快速滴注，100滴/分鐘左右。發生休克時，首次300ml液體在30分鐘內靜滴，隨即靜脈快速滴注1000ml，以后根據血壓回升情況及血液濃縮改善程度，調整補液量及速度。快速補液應注意液體溫度及心肺情況，對老年人心功能不良者，應適當減慢。
（3）適量 補液量是否適量，要觀察是否達到下列五項指標。①收縮壓達12.0～13.3Kpa（90～100mmHg）；②脈壓差大于3.5Kpa（26mmHg）；③心率100次/分左右；④微循環障礙緩解；⑤紅細胞、血色素及紅細胞壓積接近正常。
（4）晶膠比例 平衡鹽液與低右比例一般為3：1，外滲明顯，休克較重者，低右量可適當加大，但24小時內最多一般不超過1000～1500ml.在治療休克過程中，應測定患者血漿膠體滲透壓，低者，應先輸注膠體液，包括低右、全血（新鮮血）、血漿等，補充血容量和糾正膠體滲透壓、可使血壓穩定恢復，及早逆轉休克。
2.糾正酸中毒 休克往往伴有中毒。有酸中毒者，抗休克多不能顯效，故應先輸堿性劑。首選為5%碳酸氫鈉，輕癥酸中毒輸注150ml～250ml，重者可輸注300～500ml左右。乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷（THAM）現已很少應用。
3.血管活性藥 一般不宜早期應用，如血容量基本補足，血紅蛋白量恢復正常、而血壓仍不穩定時，可酌情選用下列血管活性藥。①多巴按：一般用10～20mg靜滴。②阿拉明：10～20mg靜滴，一般濃度不超過30%，緩慢靜滴（20滴/分左右）。阿拉明和芐胺唑啉聯合應用，或去甲腎上腎素和芐胺唑啉聯合應用。去甲腎上腎素1mg加芐胺唑啉5～10mg，加入25%葡萄糖100ml緩慢靜滴。
4.強心劑 可先用西地蘭0.4mg或毒毛旋花子甙K1.25～0.25mg，加入葡萄糖液中靜脈推注，6～8小時后可重復1次。
5.腎上腺皮質激素 休克時氫化考地松200～300mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注。
6.其他 在休克時，如伴有DIC或繼發纖溶發生應結合實驗檢查給以肝素或抗纖溶藥物治療。
（三）少尿期治療 包括移行階段及多尿早期，治療原則應是保持內環境平衡，促進利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發癥以繼發感染。
1.穩定內環境平衡
（1）熱量及氮質平衡 為減少氮質血癥發展，每日糖量不低于200g必要時加用適量胰島素。亦可用能量合劑：輔酶A、ATP及細胞色素C等，同時可給蛋白合成激素如苯丙酸諾龍等。
（2）維持水、電解質平衡 應限制進液量，每日入量以前一日尿量及吐瀉量加500～700ml為宜，應以高滲糖為主，少尿時多有高血鉀，一般應限制含鉀藥劑的應用。本期血鈉降低多是稀釋性低鈉，不需補鈉。
（3）維持酸堿平衡 對重度酸血癥，可酌情選用碳酸氫鈉。
（4）穩定血壓 血壓高于21.3/13.3Kpa（160/100mmHg），可用利血平等。
2.促進利尿 一般宜早期應用，但對器質性少尿效果差。
（1）滲透性利尿劑（20%甘露醇液）每小時尿量小于40ml，或24小時尿量少于1，000ml，酌用20%甘露醇125ml/次靜滴或靜推。用藥后無利尿效果或血壓上升者，即應停用，以免發生心功不全。
（2）高效利尿劑 常選用速尿或利尿酸鈉。嚴重病例兩藥可交替使用。①速尿：40～100ml/次，加入50%葡萄糖液20ml靜注，每日2～4次。②利尿酸鈉25～50mg/次，加入葡萄糖液中靜推。在腎實質嚴重損害時，往往無效，不宜盲目加大劑量。
（3）血管擴張劑 可試用芐胺唑啉、心得安。
3.導瀉療法 可緩解尿毒癥，減少高血容量綜合征，防止肺、腦水腫，降低血鉀。常用甘露醇粉或中藥大黃、芒硝等。①甘露醇粉：每次25～40g，每2小時口服1次，連服2～3次；②大黃30g用開水泡后沖服，芒硝5g.重度惡心、嘔吐、消化道大出血者禁用。
4.放血療法 宜嚴格掌握指征，由高血容量引起的急性心衰肺水腫，其他療法效果不佳時可用之，每次放血300ml左右。
5.透析療法 有腹膜透析和血液透析（人工腎），效果良好，但應掌握透析指征；①少尿超過5天或尿閉2天以上，經利尿等治療無效，尿毒癥日趨嚴重，血尿素氮大于80～100mg/dl；②高血容量綜合征經保守治療無效，伴肺水腫、腦水腫及腔道大出血者；③合并高血鉀，心電圖出現高鉀圖像，用一般方法不能緩解者；④凡進入少尿期后，病情發展迅速，早期出現意識障礙，持續性嘔吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超過30ml/dl，可不拘泥少尿天數及血生化指標，盡早透析。
（四）多尿期治療 移行期及多尿早期，治療方法同少尿期，但水及電解質應隨尿量增加而予補充。多尿期治療原則是及時補足液體及電解質，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發感染。補充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補充。
（五）恢復期治療
1.繼續注意休息，逐漸增加活動量。
2.加強營養，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。
3.出院后可根據病情恢復情況休息1～3個月。
（六 ）并發癥治療
1.心衰、肺水腫及呼吸窘迫綜合征
①必要時減慢輸液速度，取半臥位，保持呼吸道通暢；②吸氧；③芐胺唑啉，一般應用5～10mg加入10%葡萄糖液250ml緩慢靜滴；④強心利尿，可選用毒毛旋花子苷K、西地蘭、氨茶堿等；⑤對呼吸急促、煩燥不安者可用苯巴比妥，嗎啡或杜冷丁，對中樞性呼吸衰竭及昏迷患者應禁用；⑥根據具體情況給以降壓、導瀉、放血、或透析等措施；⑦對呼吸窘迫綜合征，可給地塞米松，必要時行人工終末正壓呼吸。
2.高血鉀處理
①25%葡萄糖液200ml；加入胰島素20～40u，緩慢靜滴；②10%葡萄糖酸鈣20ml，加入50%葡萄糖液20ml，緩慢靜推；③5%碳酸氫鈉80～100ml緩慢靜滴，有高血容量者不用；④經上述處理無效者可進行透析。
3.中樞神經系統合并癥治療
止痙可選用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等鎮靜劑，亦可用654―2對腦水腫引起的抽搐可用20%甘露醇或選用速尿、利尿酸鈉等。
4.繼發性纖溶癥
可選用抗血纖溶芳酸，一般100～200mg加入50%葡萄糖液20～40ml緩慢靜推，1日2次，或選用6―氨基已酸，常用4.0～6.0g加入50%葡萄糖20～40ml，緩慢靜推，每日4～6次。
5.防治繼發性感染
早期發現感染病灶，合并細菌感染時，可根據情況選用青霉素、氯霉素、紅霉素等，對腎臟損害的卡那霉素、慶大霉素應慎用或不用。二重感染，可根據菌株種別進行治療。
預 防
應在疫區反復深入開展以滅鼠為中心的愛國衛生運動，將鼠的密度控制在1～2%以下。
（一）監測 是衛生部門防治疾病的耳目，本病流行病學監測包括：
1.人間疫情監測 包括及時掌握疫情，分析疫情動態和發展趨勢，為及時采取預防措施提供依據，疫情登記要詳細，必要時應進行個案調查和采血檢查抗體，以核實疫情。
2.鼠間疫情監測 逐漸查清疫區和非疫區宿主動物的種類、分布、密度和帶毒率。并進行宿主動物帶毒率的動態調查，監測地區：重要城市、港口和交通要道等。監測時間：在本病高峰前進行。監測對象和數量：家鼠、野鼠各100只以上，實驗用大白鼠等也要定期檢查。
（二）滅鼠、防鼠 是預防本病關鍵的措施。
1.滅鼠 以藥物毒殺為主，應在鼠類繁殖季節（3～5月）與本病流行季節前進行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等綜合措施，組織幾次大面積的滅鼠。
2.防鼠 挖防鼠溝，野營，工地應搭高鋪，不宜睡上鋪；保存好糧食及食物；整頓環境，以免鼠類窩藏。
（三）滅螨、防螨 在秋季滅鼠可同時用殺蟲劑進行滅螨，主要殺滅部隊經常活動地區的游離螨與鼠洞內螨。防螨應注意：①不坐臥于稻草堆上；②保持室內清潔，曝曬與拍打鋪草；③清除室內外草堆、柴堆、經常鏟除周圍雜草，以減少螨類孳生所和叮咬機會；④亦可用5‰敵敵畏溶液噴曬衣服開口處，有效時間約半日。
（四）疫苗應用的展望 目前國內外正在研究并取得較大進展的疫苗可分為二類，一種是鼠腦純化疫苗，另一種是細胞培養疫苗；另外還有減毒活疫苗和基因重組疫苗也在研究中。
