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內(nèi)容提要：冠心病是多種原因引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致心肌供血不足的疾病，屬中醫(yī)“胸痹”、真心痛“等范疇。其發(fā)生多由于年老體衰、臟腑功能虛損、陰陽(yáng)氣血失調(diào)，加之七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、寒涼刺激、勞逸失度等因素的影響，導(dǎo)致胸陽(yáng)不振，氣滯血瘀，痰濁內(nèi)生，心脈痹阻而致病。其中，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能失調(diào)，人體陰平陽(yáng)秘平衡被破壞，是發(fā)病的內(nèi)因和基礎(chǔ)，而外因常為誘因，是發(fā)病的條件。

　　胸痹指胸部悶痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者胸痛，甚者心痛徹背，背痛徹心。如《素問》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”其病因病機(jī)責(zé)之于“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛者，因年邁體衰，秉賦不足，情志所傷，勞逸失調(diào)引起心之陰陽(yáng)氣血不足。雖病位在心，但經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)出，其發(fā)生與肝有密切關(guān)系。因?yàn)樾呐c肝不僅在經(jīng)絡(luò)上相互銜接，在五臟間也相互關(guān)聯(lián)：肝主疏泄，肝疏泄有序，則心平氣和；反之則氣郁血滯，心絡(luò)痹阻引發(fā)胸痹。肝藏血與心主血脈功能相輔相成；肝藏血功能失常，心血亦損，血脈瘀阻引發(fā)胸痹。從五行關(guān)系傳變看，肝病及心，即母病及子；心病及肝，即子病及母。可初步認(rèn)為，“肝為起病之源，心為傳病之所”。標(biāo)實(shí)者，情志刺激，肝氣不舒；膏粱厚味，釀生痰濁，痰濁亦可阻于脈中，妨礙血液運(yùn)行，并可郁阻氣機(jī)，使瘀血、氣滯進(jìn)一步惡化，而氣滯可影響血液運(yùn)行和津液輸布，進(jìn)一步加重痰濁、瘀血；氣滯，血瘀、痰阻、寒凝阻塞心脈而致胸痹心痛，其中情志失調(diào)居首，根據(jù)臨床常見心肝氣郁、易傷七情這一病理特點(diǎn)，從心肝論治冠心病，認(rèn)為肝郁血瘀，痹阻心脈是關(guān)鍵病機(jī)所在。故治療以理氣活血立法，宣痹通陽(yáng)，每獲良效，現(xiàn)舉例如下。

　　袁某某，女，56歲，漢族，已婚，退休。于2004年8月5日初診。

　　主訴：心前區(qū)疼痛，心悸，胸悶兩年，近一周加重。患者于兩年前因心前區(qū)疼痛，心悸，胸悶，入院治療，診斷為冠心病心絞痛，經(jīng)一個(gè)月治療好轉(zhuǎn)出院。近一周來因家庭瑣事生氣后疾病復(fù)發(fā)，證見胸悶、氣短、心前痛、連及兩脅脹悶疼痛，心煩易怒、善太息、目脹、口苦、腹脹、便干兩日一行，察其舌暗紅，苔白少，診其脈弦滑。檢閱心電圖報(bào)告為：ST段改變，提示心肌缺血。中醫(yī)診斷：胸痹。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。

　　此患者發(fā)病因情志而誘發(fā)，且平時(shí)又常兼有心煩急躁、喜太息等肝郁氣滯之象，病人又為女性，肝病及心，肝氣不疏。郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，血行失暢，脈絡(luò)不通，而致氣血瘀滯，心脈痹阻。氣為血之帥，血為氣之母，氣血瘀滯不通則痛，而發(fā)為胸痹。故此病為氣滯血瘀，心脈痹阻所致，法當(dāng)理氣通絡(luò)，活血化瘀。方擬血府逐瘀湯加減治之。處方：

　　黃芪30g，當(dāng)歸15g，生地10g，桃仁15g，紅花15g，枳殼15g，赤芍20g，川芎15g，桔梗10g，柴胡10g，牛膝20g，川楝子10g，郁金10g，甘草10g，7劑，日三次，水煎服。

　　囑其注意休息，不從事激烈體力活動(dòng)，飲食以清淡為主。

　　復(fù)診：服上方后心前痛、胸悶、氣短均減輕，便干好轉(zhuǎn)，略有腹脹、少寐。察其舌淡暗，苔白，診其脈弦。此乃氣血得以正常運(yùn)行，仍見氣滯之象。故前方去郁金，加佛手10g，生龍骨30g.囑其注重調(diào)節(jié)情緒，不可過于激動(dòng)悲傷，余囑同前。

　　三診：心前痛未作，諸癥基本消失。

　　體會(huì)

　　心主血脈，脈為血養(yǎng)，血循脈道，循環(huán)全身。氣為血之帥，血為氣之母。因氣滯使血行不暢，不通則痛，故發(fā)此病。此患者因情志刺激而誘發(fā)，并伴有心煩脅脹等肝經(jīng)癥狀，可知其為肝郁氣滯血瘀。故用王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之血府逐瘀湯治療。血府逐瘀湯是王清任諸方中應(yīng)用最廣泛的一方。本方以氣血生化與臟腑經(jīng)絡(luò)的機(jī)能關(guān)系作為立法依據(jù)，不僅行血分之瘀滯，又善于解氣分之郁結(jié)。是治療氣血同病的方劑。方中集桃紅四物湯與四逆散兩方，一行血分之瘀，一解氣分之郁，寓行氣于活血之中。方中桃仁、紅花活血祛瘀通經(jīng)絡(luò)；川芎活血行氣止痛；赤芍清熱涼血，祛瘀止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；生地涼血滋陰；枳實(shí)行氣破滯，泄?jié)峤的妫党Γ唤酃ｉ_肺氣，載藥上行；牛膝通利血脈，引血下行；柴胡疏肝，枳殼理氣，一升一降，調(diào)整氣機(jī)，取氣為血帥，氣行則血行之意，以達(dá)到活血化瘀而不傷血，舒肝解郁而不耗氣的目的。甘草緩急，通血脈而調(diào)和諸藥。在原方基礎(chǔ)上加黃芪，取其益氣升陽(yáng)之功，以恢復(fù)心氣，并益脾氣以利水濕；加入川楝子疏肝理氣；郁金行氣解郁，活血止痛，共增其行氣解郁之力。綜觀全方，合而具有活血祛瘀，行氣止痛之功。氣血調(diào)和，氣暢血行，心痛自除。二診時(shí)患者服上方后氣血得以正常運(yùn)行，但仍可見氣滯之象，故去郁金改為佛手，防其行氣活血泄熱傷陰之弊，以佛手行氣寬中；加生龍骨取其重鎮(zhèn)安神之功以改善其睡眠。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)該方具有改善血液凝固性和血液流變性，改善微循環(huán)，降脂作用，增強(qiáng)免疫功能，對(duì)機(jī)體抗缺氧和抗心室纖顫作用。故此方對(duì)治療氣滯血瘀型冠心病有較好的療效。