毒蛇咬傷的抗血清治療及危重癥搶救
發布時間：2012-05-07 共1頁
1.抗蛇毒血清治療
抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有單價和多價兩種。抗蛇毒血清特異性較高，效果確切，應用越早，療效越好。但對腦、心、腎等實質性器官已發生器質性改變者，則難以奏效。使用劑量的多少應根據該血清的效價和該種毒蛇排毒量來決定。一般應大于中和排毒量所需要的劑量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射1安瓿（10ml）即可，視病情也可以酌情增加。兒童用量與成人相等，不能減少。但都必須先作過敏試驗，抽抗蛇毒血清0.4ml，用等滲鹽水1.9ml稀釋，皮內注射0.1ml，15分鐘后，無紅暈蜘蛛足者為陰性。陽性者要按脫敏法處理。同時可配合使用糖皮質激素，如氫化可的松、地塞米松等。
2.危重癥搶救
（1）蛇傷腎功能衰竭
①發病機理：蛇毒引起溶血，溶解的血細胞可堵塞腎小球動脈，導致濾過停止。蛇毒還直接損害腎組織。腎小管損害后，小管腔原尿返流擴散腎間質，造成間質水腫，加重腎損害。蛇毒的細胞毒素，破壞肌肉，使肌球蛋白釋放，從血液流經腎臟，導致腎小管阻塞。
②西醫治療：腎衰早期：出現血紅蛋白尿則提示進入腎衰早期，堿化尿液用5%碳酸氫鈉200ml靜滴，地塞米松20mg加入10%葡萄糖液250ml中靜滴。應用擴容、化栓療法可用低分子右旋糖酐500ml靜滴，復方丹參注射液10～20ml加入5%葡萄糖液中點滴。
腎衰尿少或尿閉：上述措施可繼續應用。要特別注意，控制輸液量每日在1000～1500ml之內。應防治高鉀血癥，一旦高鉀血癥出現，應用10%葡萄糖酸鈣或胰島素。利尿可用速尿靜脈推注，以20mg為起點，15～30分鐘無尿再翻倍應用，最大量可一次性應用320mg，也可以靜脈點滴。
③辨證施治：腎衰早期應用麻黃連翹赤小豆湯加減：可加蟬衣20g、地龍10g、防風10g、半邊蓮30g、七葉一枝花20g、車前草10g、梔子6g.腎衰少尿或無尿用五苓散加減：加土茯苓30g、草?Z15g、肉桂面5g（沖服）、益母草20g、穿山甲10g、石韋30g、海金沙10g、半邊蓮20g、車前草10g.無尿用疏鑿飲子：澤瀉10g、赤小豆20g、商陸6g、羌活10g，大腹皮15g、椒目10g、通草6g、秦艽10g、檳榔10g、茯苓皮30g、半邊蓮30g、益母草20g.腎衰后期多尿，為脾不統攝、氣虛不運所致，用歸脾湯合補中益氣湯加減。
④人工腎：血液透析是治療蛇傷腎衰的有效方法。即使進行血透療法，仍可參考上述中藥治療。有的蛇傷腎衰患者血液呈高凝狀態，這類病人行血透時，往往會造成血透管血凝、阻塞，無法進行正常血透。
（2）蛇傷呼吸衰竭
①發病機理：以往多認為是神經毒作用于呼吸肌與神經接頭處，阻斷了神經介質對肌肉的效應，產生呼吸麻痹；現有學者認為蛇毒也可進入大腦屏障作用于呼吸中樞。再者，其他繼發因素如腦水腫、酸中毒等對呼吸亦有影響。
②治療：保持呼吸道通暢，持續有效給氧。使用高靈敏度人工呼吸機，注意人機對抗，避免液體負荷過重。當每小時尿量小于50ml時，盡管臨床癥狀不明顯，都有可能輸液過量，應該應用利尿脫水療法。避免輸入過多白蛋白，以免白蛋白漏到肺泡，加重肺間質水腫。使用中樞興奮劑如洛貝林、可拉明交替注射，或各10支加入10%葡萄糖液250ml中靜脈點滴。興奮平滑肌應用新斯的明，興奮橫紋肌用加蘭他敏。口服六神丸可芳香開竅，起到興奮呼吸的作用。
蛇傷所致呼吸衰竭所使用的中藥及方劑是：促進胸廓運動，用小陷胸湯寬胸開結；興奮膈肌用三拗湯；解神經毒藥：青木香10g、全蝎3g、蜈蚣2g、七葉一枝花15g、茜草10g.
（3）蛇傷循環衰竭
①發病機理：蛇毒血循毒作用于心血管和血液系統，發生溶血、出血、凝血。其心臟毒毒力最強。心臟毒的毒害一般從左心室開始，最后導致心臟功能失調。右心室向肺排血相對多于左心室向全身排血，又由于蛇毒作用于肺血管黏膜可造成滲出至肺組織，左心受損又可導致肺淤血，況且臨床輸液治療蛇傷很難定量，諸多因素都可造成肺水腫。因此，這類心衰應用洋地黃療效不佳。
有關蛇傷的DIC機理研究認為，由于蛇毒內的促凝物質使血液凝血系統被激活，導致血管內彌漫性凝血（DIC）發生。隨后，可繼發凝血因子和血小板消耗及纖溶系統的激活，纖維蛋白酶溶解亢進而造成出血，這就是中醫的耗血動血過程。應該指出的是蛇毒促凝物質有直接促凝和間接促凝物質兩種。直接促凝物質類似凝血酶的作用，促凝作用短暫而不穩定，可出現假性DIC或類DIC，往往凝血和出血相繼出現。此類DIC應用肝素治療不但無效而且有害。間接促凝物質有蛋白質水解酶、細胞毒素、心臟毒、膜毒，由于造成血管內皮受損、組織壞死、紅細胞崩解、組織因子釋入、膠原暴露，激活凝血的內、外源系統而形成DIC，此類DIC應用肝素治療有效。
②治療
心肌損害的治療：大劑量應用維生素C、磷酸果糖、能量合劑。激素治療可用地塞米松10～20mg/d.輸氧，糾正酸中毒。
血壓下降的治療：參脈注射液40mg加入10%葡萄糖液250ml中靜滴或使用升壓藥，如阿拉明、多巴胺。654-2能對抗缺氧導致的內源性兒茶酚胺引起的肺血管痙攣，降低心臟后負荷及肺動脈壓，減低肺阻力，減輕心臟前負荷。一般可每日應用20mg靜脈點滴。
DIC的治療：抗毒，使用有效的抗蛇毒血清和激素，還可用清開靈40～60ml加入5%的葡萄糖液中靜滴。改善微循環：可使用低分子右旋糖酐500ml/d靜滴，因其可保護內膜，保護血細胞、血小板，降低血黏稠度，使微循環通暢。其缺點是封閉吞噬系統，減低清除凝血物質能力。但利大于弊，臨床可大膽使用。654-2解痙、擴血管，增加微循環的自律運動。慎用肝素，合理使用激素。血液若呈低凝、出血狀態，應輸血小板和鮮血。庫存血有抗凝物質，一般不宜使用。
辨證施治：按衛氣營血和三焦辨證。熱毒在氣分用黃連解毒湯，苦寒直折熱邪，加用解毒之五味消毒飲。營血分熱毒，表現為血熱動血、血熱動風、血熱傷陰，故可用清營湯、犀角地黃湯、五味消毒飲合方。若屬三焦辨證為熱毒證，有胸悶、腹脹、二便不利，可選用甘露消毒丹加減治療。另可配服安宮牛黃丸或肌注醒腦凈、靜滴清開靈。
以上治療適用于蛇傷的呼吸衰竭、腎功能衰竭、心功能衰竭、循環衰竭。若同時多臟器衰竭，可綜合應用，靈活變化。只要診斷清楚，治療措施得當，就能有效地搶救和治療蛇傷的多臟器衰竭。
3.常用中成藥
傷后可立即服用蛇傷成藥，常用藥物有季德勝蛇藥、上海蛇藥、廣州蛇藥、云南蛇藥等。可任選一種，首次用量加倍，以后每4～6小時用藥一次。昏迷患者可用注射劑型。
